醫(yī)療保障制度范本

醫(yī)療保障制度是社會福利體系的重要組成部分，旨在確保公民在面臨疾病或健康問題時，能夠獲得必要的醫(yī)療服務，減輕因醫(yī)療費用過高帶來的經濟負擔。它通過合理的資金籌集、分配和使用，保障廣大人民的基本醫(yī)療需求，維護社會穩(wěn)定，促進社會公平。

包括哪些方面

醫(yī)療保障制度主要包括以下幾個方面：

1. 醫(yī)療保險覆蓋范圍：確定哪些醫(yī)療服務被納入保障，如門診、住院、急救、藥品等。

2. 資金來源：通常由政府財政撥款、個人繳費、企業(yè)贊助等多渠道籌集。

3. 繳費機制：設定個人和雇主的繳費比例，以及繳費基數。

4. 待遇標準：明確報銷比例、封頂線、起付線等政策，確保醫(yī)療資源的合理分配。

5. 管理機構：設立專門的管理機構，負責制度的執(zhí)行、監(jiān)管和改進。

6. 服務提供：規(guī)定醫(yī)療機構的服務質量、收費標準等，確保患者權益。

重要性

醫(yī)療保障制度的重要性不容忽視：

1. 社會穩(wěn)定：保障人民基本醫(yī)療需求，減少因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，維護社會穩(wěn)定。

2. 經濟發(fā)展：通過分散風險，降低個人醫(yī)療支出，釋放消費潛力，促進經濟發(fā)展。

3. 公平公正：體現(xiàn)社會公平，確保所有人都能獲得基本醫(yī)療服務，無論其經濟狀況如何。

4. 健康促進：鼓勵預防保健，提高人口健康水平，降低醫(yī)療負擔。

方案

構建完善的醫(yī)療保障制度，需要以下策略：

1. 完善保險體系：擴大醫(yī)保覆蓋面，將更多人群納入保障，如農民工、自由職業(yè)者等。

2. 調整繳費政策：根據收入水平設定差異化繳費，減輕低收入群體負擔。

3. 提高報銷比例：優(yōu)化報銷政策，尤其對大病、慢性病的報銷比例，減輕患者經濟壓力。

4. 強化監(jiān)管：加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管，打擊欺詐、浪費行為，確保資金有效利用。

5. 服務質量：推動醫(yī)療機構改革，提升服務質量，提高醫(yī)保資金使用效率。

6. 創(chuàng)新機制：探索多元化的醫(yī)療服務提供模式，如家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療等，提高服務可及性。

總結而言，醫(yī)療保障制度是構建和諧社會的關鍵環(huán)節(jié)，需要不斷優(yōu)化和完善，以適應社會變遷和人民需求，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)療保障制度范本

目錄

• 第一篇：我國基本醫(yī)療保障制度
• 第二篇：我國醫(yī)療保障制度
• 第三篇：國內外醫(yī)療保障制度比較
• 第四篇：淺談國內的醫(yī)療保障制度
• 第五篇：進一步完善醫(yī)療保障制度

我國基本醫(yī)療保障制度

五、 我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要問題

（一）保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系。二是籌資和保障水平總體不高，三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，

（二）適應流動性方面不足。一是醫(yī)保關系轉移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，

（三）保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目二是醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。三是經辦服務能力不適應事業(yè)的快速發(fā)展。

六、 我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的建議

（一）擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。

主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉破產國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎上。二是推進大學生參保。三是加大推進靈活就業(yè)人員、農民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合參合率繼續(xù)保持較高水平。

（二）提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。四是拓寬保障范圍。五是加大醫(yī)療救助力度。

（三）加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率。

主要措施：一是編制包括醫(yī)療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規(guī)范。二是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。三是加強醫(yī)療服務管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督和制約作用。四是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等。

（四）改進醫(yī)療保險服務，方便參保群眾。

主要措施：一是推行直接結算，二是以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫(yī)結算管理服務。三是做好基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)工作，四是充分利用社會資源，最大限度方便參保人員。

我國的醫(yī)療保障制度 醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

中國的醫(yī)療保障制度根據享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農村合作醫(yī)療保障制度。80年代之前，農村建立了以合作社為基礎的合作醫(yī)療，其經費來源于個人和社區(qū)集團，但家庭責任承包制的出臺使其跌入低谷。而在城鎮(zhèn)實行的是二元社會醫(yī)療保險制度，一是國家機關、人民團體和事業(yè)單位實行的“公費醫(yī)療制度”；另一個是國有企業(yè)職工實行的“勞保醫(yī)療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受“半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療”，或是完全自費醫(yī)療。這其實是一種無償性保障制度，這完全不適合于改革開放后的新世界。

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助主要是為無力進入基本醫(yī)療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障?；敬觯撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例約55%：新農合政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例約55%。

公費 、醫(yī)保于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別:一是改變過去國家為保障職工的醫(yī)療需求承擔無限責任的作法，實現(xiàn)單位保障、福利保障到社會保障的轉變；二是變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增強了個人自我保障的責任，實現(xiàn)權利與義務的統(tǒng)一；三是變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用、互助共濟；四是實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)、患、保三方面制約機制。

國內外醫(yī)療保障制度比較

1、發(fā)達國家醫(yī)療保障制度

（1）英國的醫(yī)療制度

英國的國民健康服務制度（national health service，簡稱nhs）為具有社會福利性質的醫(yī)療制度，屬典型的全民醫(yī)療制度，是在1942年著名的貝弗里奇報告基礎上、移居英國“國家健康服務法”于1948年建立起來的。由英國政府所設立且資助的國民健保制度，包括兩個層級的醫(yī)療體系，即是以社區(qū)為主的第一線醫(yī)療網，第二層則為nhs的醫(yī)院服務，由各科的?？漆t(yī)師督責并接手。

英國衛(wèi)生服務完全是計劃調節(jié)的模式，雖有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性及功能的實現(xiàn)，但有可能缺乏競爭和活力，出現(xiàn)低效率等問題。英國醫(yī)療制度所需的經費投入，主要來源是政府的公共財政撥款，其比重占整個城市醫(yī)療經費的85%，另外15%分別來自于醫(yī)院開設的特殊高級病房和提供的特殊護理。因此，雖然英國作為老牌的市場經濟國家，有著強大的財力作支撐，仍無法面對日益劇增的醫(yī)療經費支出的公共財政壓力?，F(xiàn)有的財政投入難以滿足市民不斷增長的醫(yī)療需求，難以有效改善市民的醫(yī)療條件，醫(yī)療的服務質量開始明顯下降。

（2）德國的醫(yī)療制度

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發(fā)達和完善的保險體系。就醫(yī)療保險而言，目前德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人保險兩大運行系統(tǒng)構成。公民就業(yè)后可視其經濟收入多少，在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇。

由此可見，德國法定醫(yī)療保險投保人繳納的保險費主要取決于經濟收入，而享受的醫(yī)療保險服務則不以繳納費用的多少而有所不同。這也是他們引以為豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現(xiàn)公平”的社會醫(yī)療保險宗旨。

（3）美國的醫(yī)療制度

美國的醫(yī)療保障與其他西方國家不同，它的保險體系以民間的商業(yè)醫(yī)療保險為主體，對老人、殘疾人、低收入者輔以政府的公共醫(yī)療保險與補助。民間商業(yè)保險覆蓋了美國總人口的70%，而且大部分由企業(yè)為職工購買，是美國企業(yè)福利的主要組成部分，個體經營者與農民則自我負擔加入民間商業(yè)醫(yī)療保險。

美國是所有西方工業(yè)國家之中唯一沒有全民健保的國家，其醫(yī)療保障制度是一種典型的私人健康保險制度，它主要通過私人籌資、私立醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，其資金籌集和醫(yī)療服務的提供都以市場為準則。而以市場為導向的商業(yè)醫(yī)療保險的突出優(yōu)點是能夠提供多樣的險種，以滿足不同人群的不同需要；同樣私人醫(yī)療服務機構在激烈的市場競爭壓力下和自身利潤最大化動機的驅使下，必然會努力提高服務水平和服務效率，以滿足患者多層次的需求。但由于醫(yī)療保險是第三方付款制度，因此容易出現(xiàn)投保者過度的醫(yī)療需求，以及醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入而又到病人，過度提供醫(yī)療服務的問題。

2、發(fā)展中國家醫(yī)療保障制度

（1）墨西哥的農村醫(yī)療保障制度

墨西哥的醫(yī)療保險制度的特點是各級政府參與，醫(yī)療保險組織開辦醫(yī)院，醫(yī)療保險的覆蓋人數約占總人口的65%，在城市達90%以上。涉及農村人口的醫(yī)療保障，除了針對企業(yè)工業(yè)和農業(yè)工人的“全國職工社會保險協(xié)會”，還有專門為城市和偏僻地區(qū)的窮人設立的免費醫(yī)療救濟。而農村貧困居民的醫(yī)療服務由全國職工社會保險協(xié)會的農村事務部總協(xié)調負責管理，由政府和協(xié)會簽訂協(xié)議，利用協(xié)會的人力和物力為沒有能力支付醫(yī)療費用的貧困農民提供免費醫(yī)療救濟，費用全部由政府承擔。

（2）巴西的農村醫(yī)療保障制度

巴西實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全民保險制度，全國公民無論貧富都享有醫(yī)療保障的權力，醫(yī)療保險覆蓋面廣，發(fā)展速度快，待遇水平較高，處于發(fā)展中國家的前列。巴西農村醫(yī)療保健計劃的特點：1）政府重視農村衛(wèi)生服務體系建設，設立專項經費資助農村醫(yī)療保健計劃。2）在制度設計上，注重對醫(yī)療服務者的激勵。在位從事農村衛(wèi)生保健服務者提供啟動資金及生活補助的同時，還按服務量進行獎勵，這在相當程度上激發(fā)了他們在農村開展醫(yī)療服務的積極性。

（3）印度的農村醫(yī)療保障制度

長期以來，由于收入低下、醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間分配失衡等原因，印度農村的醫(yī)療保障很不理想。許多農村在生大病時，只能聽天由命，自生自滅。近年來，為保障廣大農村人口的健康安全，印度一些地區(qū)的行業(yè)聯(lián)合組織和非政府組織開始行動起來，積極介入農村醫(yī)保，牽頭幫助農民投保醫(yī)療，在解決農民的大病醫(yī)治方面發(fā)揮了重要作用。

當地專家指出，以往大型保險公司不接納農戶的一個重要原因，是農戶居住分散，獲得收入的時間和金額都極不確定，而且投保數額較小，導致公司成本較高。而由行業(yè)組織出面，帶領農民集體投保，可有效避免上述風險，降低保險公司的交易成本，確保農戶能獲得正規(guī)的醫(yī)保服務，有利于農民這個弱勢群體的健康安全。

（4） 馬來西亞的農村醫(yī)療保障制度

馬來西亞實行國家衛(wèi)生服務計劃，衛(wèi)生事業(yè)由國家預算安排，衛(wèi)生防疫、幼婦事業(yè)等公共衛(wèi)生開支由國家負擔，醫(yī)療保健實行低收費。政府在農村地區(qū)提供的醫(yī)療服務全部免費，住院病人只需交很少的費用（就餐費），貧困地區(qū)和醫(yī)療條件差的地區(qū)還可以減免，但醫(yī)療服務技術一般，藥品種類較少。

（5）塞內加爾的農村醫(yī)療保障制度

非洲的塞內加爾一些社區(qū)建立成為“微型保險”的鄉(xiāng)村醫(yī)療保障組織，并以該組織為單位購買正規(guī)保險公司的醫(yī)療保險，這樣既能把健康服務和保險服務引入基層，又能客服社區(qū)人口規(guī)模微小難以分擔風險的缺陷。這種醫(yī)療保障方式受到國際勞工組織的高度評價并廣泛推薦。

3、國外醫(yī)療保障制度的啟示

（1）政府的重視和支持是建立農村醫(yī)療保障制度的重要保證。

墨西哥、巴西、泰國農村醫(yī)療保障制度的一個共同特定是政府參與，既參與管理，又給予一定的財政補貼，尤其是泰國，政府的財政收入成為農村醫(yī)療保險基金的主要來源。而在巴西，在實行全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的同時，還針對農村專門設立“家庭健康計劃”，并由聯(lián)邦和州政府統(tǒng)一實施與監(jiān)督，足見政府對農村醫(yī)療保障問題的重視。由此可見，目前我

國農村醫(yī)療保障制度建設非常薄弱的一個重要原因就是缺乏政府的支持尤其是政府資金的支持。而造成政府支持不足的根源，可能在于對農村醫(yī)療保障的意義認識不足。

借鑒墨西哥、巴西、泰國等國的經驗，我國政府對農村醫(yī)療保障制度建設的支持應主要體現(xiàn)在三個方面：一是政策支持；二是資金支持；三是管理監(jiān)督。

（2）逐步建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度。

醫(yī)療保障制度既是一種準公共產品，又具有社會福利的屬性。高質量的醫(yī)療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，農民同樣應該享受，而不管他們的生活狀況或經濟地位如何。墨西哥和巴西的醫(yī)療保險制度并無城鄉(xiāng)差別，農民和城市居民參加同一個保險組織，而且都是在上世紀中葉在企業(yè)工人醫(yī)療保險制度的基礎上逐步建立和完善的，同時也是在經濟和社會發(fā)展水平比較低的情況下建立起來的。

從巴西、墨西哥等國的經驗來看，經濟發(fā)展水平的高低并不是決定城鄉(xiāng)社會保障制度差異性的原因，而可能只是一個借口而已?，F(xiàn)在，無論從促進農村經濟社會發(fā)展的角度考慮還是從建立和諧社會、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展以及全面建設小康社會的角度考慮，都應當把改變城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴重不公，建立城鄉(xiāng)一體化的、無差異的醫(yī)療保障制度作為一項重要內容。

（3）建立多層次、多種形式的醫(yī)療保障制度和農村貧困人口的醫(yī)療救助制度。

巴西除實行全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的同時，還針對農村專門設立“健康計劃”；墨西哥主要針對農業(yè)工人及其家屬實施職工醫(yī)療保險，而對于農村貧困人口則由政府提供免費醫(yī)療；馬來西亞、泰國為農民提供近于免費的醫(yī)療服務；而印度、塞內加爾等國則通過非正式機制解決了部分農村人口的醫(yī)療保障問題。這表明農村醫(yī)療保障制度可以是多種形式和多種層次的，并非只有一種模式。不同國家的具體國情決定了選擇什么樣的模式。

借鑒這些國家的經驗，基于我國農村的新型農村合作醫(yī)療的保障水平過低的現(xiàn)實，在加快推進農村新型合作醫(yī)療制度、提高其保障水平的同時，應當鼓勵農民通過多種方式解決醫(yī)療保障問題，如通過農村專業(yè)合作組織、專業(yè)協(xié)會等為會員集體投保以其提高醫(yī)療保障水平，建立農村貧困人口的醫(yī)療救助制度等。

淺談國內的醫(yī)療保障制度

社會保障主要指二個方面，一是養(yǎng)老，再有就是醫(yī)療。今天主要是和大家交流一下我們的醫(yī)療保障制度。

我國的醫(yī)療保障制度始建于上世紀50年代初，當時由國家勞動人事部及財政部聯(lián)合下發(fā)的一系列相關文件后，建立的也就是我們以往說的“勞保、公費”醫(yī)療制度，這個制度一直延續(xù)到98年，但上海是2014年開始實施社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的。

大家都知道“勞保”是針對國有及部分集體企業(yè)，而“公費”是對國家機關事業(yè)單位的，而占極大多數人的農民是不享有“勞保、公費”醫(yī)療的，盡管政府也提倡建立農村互助合作醫(yī)療，但實際上這一制度鮮有在農村建立的，因此以往的社會醫(yī)療保障享有的人只是城鎮(zhèn)職工，嚴格意義上說這不是社會保障，而是企業(yè)自營保險。如此，80年代開始經濟體制改革以后，逐漸顯現(xiàn)出這樣的醫(yī)療制度嚴重制約了企業(yè)走向市場和參與市場競爭，迫使政府對醫(yī)療制度的改革。因此，我們的醫(yī)療制度改革（其實養(yǎng)老制度也一樣）的目標或者說導向，是為了適應經濟體制的改革，也即養(yǎng)老、醫(yī)療制度是為經濟體制改革服務，而非政府的治國方略或政治理念。如此一來，2014年后醫(yī)療制度改革并不成功，這在5年前國務院發(fā)改中心對全國的醫(yī)改調研究中明確提出，國內的醫(yī)改是失敗的。

那么失敗在哪里？首先剛才講到的，改革的導向或者目標就是錯誤的，醫(yī)療制度或者說整個的社會保障制度不只是為經濟服務的，它更是一個民生問題，這是政治或者說是治國理念。其次，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療制度還是不能覆蓋全社會成員，非就業(yè)人員及廣大的農業(yè)人口還是不能享受到經濟改革及發(fā)展帶來的好處，這就有問題了。再者，醫(yī)療市場暴露出的問題已經成為一個嚴重的社會矛盾（推高了醫(yī)療費用、腐敗等）。如此需要進一步深化改革，這就是此前一段時間熱熱鬧鬧的二次醫(yī)改。但改的怎么樣呢？人們感受到了什么呢？

其實這次改革的最大惠及人是農村人口，也就是建立新農合作醫(yī)療制度，將新農合作醫(yī)療納入到社會保障體系（強制性）。城市的基本醫(yī)療制度沒有大的變化，像上海還是社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，只是在籌資比例上作了一定的調整。應該說，上海的基本醫(yī)療制度改革一開始起點就比較高的，相比較其它城市保障面及保障水平還是比較高的，因此本次籌資比例上的調整不會導致保障水平下降的，當然要提高也是不可能的。如此，大家可能要問，那我們還需要關心醫(yī)改什么呀？

其實我們關心醫(yī)改，不能光看醫(yī)療費用是否會降下來，就醫(yī)是否會更方便點。要我說，你如果光看這二點，那一定會讓你失望的。

首先我告訴你們醫(yī)療費用要降下來是不可能的，道理我告訴你。（1）最近數年醫(yī)療費用大幅上升一方面是醫(yī)院由計劃經濟模式向市場經濟轉軌，這如同80年代企業(yè)走向市場一樣，價格上升能量釋放出來；另一方面，醫(yī)療市場與一般的市場有不同點，信息不對稱（醫(yī)生開什么藥、什么治療方案，患者沒有更多選擇權），如此醫(yī)院走向市場后必定會利用這一優(yōu)勢獲取最大的利潤。再有就是醫(yī)療流通領域的制度缺失。（2）醫(yī)療技術的進步。醫(yī)療技術是高風險，也就是開發(fā)投入很大，這些投入最終是需要臨床推廣后從市場，也即患者身上回報的。

（3）通脹。醫(yī)療服務是一種勞務，而且是技術勞務，因此通脹下，服務價格也會上升。如此你明白了為什么說醫(yī)療費用不可能下降的道理了吧。但是本次醫(yī)改后會不會醫(yī)療費用還如前些年這樣大幅度上升呢？我也說不上會不會。但可以肯定的即便上升，那一定不會是以上三個原因，因為這三個方面基本上走完了他們各自的歷程，以后影響醫(yī)療費用的不會是這三個主因，而一定是另外的，是什么呢？套用一句官方的話，就是深層次的問題。這就變的復雜了，什么是深層次的？到底有多深？但你如果看了醫(yī)改后還是一頭霧水，這是為什么？那

我告訴你，這就是政府的智慧——政府會說，你看我都說了，要著力解決___，要完善____，要健全____，多好?。〉趺唇鉀Q？怎么完善和健全?你們看到了嗎？反正我沒看到。

我這么說，不是說政府不想解決深層次的問題，這次醫(yī)改中央還只是一個指導意見（中央永遠如此），具體實施細則還是由地方制訂。就上海來說，社會統(tǒng)籌與個人帳相結合的基本制度不會變的，變也只是籌資比例上，不會直接影響醫(yī)療價格，但什么會直接影響醫(yī)療價格呢，除了上面所說3個主要因素外，更多是醫(yī)療結構體系、以及贏利性醫(yī)療與共立性醫(yī)療界限模糊，以及醫(yī)療市場制度缺失等。只要將這些問題解決了，那么醫(yī)療費用這只老虎就變成籠中虎了。應該說上海在這些方面已經意識到，并且也在采取積極有效的措施。所以今后大家應該密切關注我下面說的，因為這些都是深層次的東西，這些問題不解決，那么我們的醫(yī)療改革就不會有成功。

一、嚴格區(qū)分贏利和非贏利醫(yī)療：因上海的醫(yī)療技術優(yōu)勢，尤其是一些三甲醫(yī)院，吸引了更多的病人資源，尤其外地病人。導致醫(yī)療服務有效供給不足，也源于醫(yī)院走向市場化，醫(yī)院的特需診療、中外合資院中院如雨后春筍蓬勃發(fā)展，誰不希望找好的醫(yī)生？誰不想用好的藥、更先進的檢查？誰不想住更好的病房呢？特需醫(yī)療可以滿足患者的這些需求，結果醫(yī)療技術資源向這些地方及患者傾斜，因為醫(yī)院可在這些地方和病人身上獲得更高的利益，也就推高了醫(yī)療價格。本次醫(yī)改上海將對贏利性（特需醫(yī)療）和非贏利作出嚴格的區(qū)分，也就是說今后特需醫(yī)療所有費用不享有醫(yī)保結算（以往部分可以的），但何時正式實施，沒有時間表。

二、研究建立分級醫(yī)療體系：上海的醫(yī)院分為一、二、三級。以往除了診療費在這些醫(yī)院不等外，其它費用都是一樣的，另外，小醫(yī)院的一些基本的目錄內藥物不全，以及醫(yī)保局對這些醫(yī)院的差別對待（如門診處方，大醫(yī)院一張可以200元，地段醫(yī)院只能80元）這就導致病人更愿意上三級醫(yī)院就醫(yī)，如此造成病人資源過度在大醫(yī)院積聚，造成就醫(yī)難的問題，也同時推高了醫(yī)療費用上升。今后可能要建立分級醫(yī)療體系，也即是今后上大醫(yī)院就診，必須經低一級的醫(yī)院醫(yī)生轉診，同時對患者在一、二級醫(yī)院就診的收費優(yōu)惠，引導一部分病人資源向一、二級醫(yī)院流動，緩解就醫(yī)難和就醫(yī)貴。當然，要建立完善的分級醫(yī)療體系，是一項非常龐大的系統(tǒng)工程，設計到醫(yī)療信息共享、醫(yī)療技術資源優(yōu)化分配等，在可預見的2-3年里恐怕實現(xiàn)不了。

三、政府采購：這項工作早在2014年上海就實施了，也就是所有醫(yī)保目錄內藥品均統(tǒng)一有政府招標采購統(tǒng)銷，減少藥廠到患者之間的流通環(huán)節(jié)，同時通過公開透明的招標，有效防止藥品虛高。但如果負責這項工作的政府官員腐敗，這項好的制度能否執(zhí)行到位就難說了，因此要讓這項制度真正發(fā)揮出來，這些官員怎么來監(jiān)督？這可能涉及體系外的問題了，暫且不說。

四、醫(yī)保目錄：雖然上海已經早實現(xiàn)藥品政府采購，但大家還是感覺到藥品貴。那是因為納入醫(yī)保目錄內的藥品分為甲、乙、丙類，甲類基本上醫(yī)保報銷，其它的都需要個人承擔部分（10-40%不等）。

以前很多人以為藥廠都希望將自己的藥品納入到醫(yī)保目錄中，于是乎公關活動少不了。但是近幾年一些藥廠不愿意將自己的藥品納入醫(yī)保目錄了，這似乎令人費解了。其實很簡單，進不進醫(yī)保目錄關鍵看哪個對企業(yè)更有利，進目錄意味著價格被政府管制了，不進，企業(yè)可自主定價。如此什么藥進了目錄了？想一想都明白一二，二三流的藥廠更愿意進目錄，知名藥廠不愿意不進目錄。

五、引入醫(yī)院第三方管理：所謂第三方管理，也就是對醫(yī)院的醫(yī)療活動、收費等進行制約。因為醫(yī)療市場的特殊性——信息不對稱，所以決定醫(yī)療方案幾乎醫(yī)院醫(yī)生單方面說了算，在利益驅使下，醫(yī)院和醫(yī)生不可避免就會出現(xiàn)過度醫(yī)療（過度開藥、過度檢查）。所以必須有第三方介入，才能有效地監(jiān)督醫(yī)療質量，制約過度醫(yī)療。那么誰可以成為今后醫(yī)院的第三

方管理呢？國外的經驗告訴我們，商業(yè)醫(yī)療保險公司。因為保險公司擁有龐大的病人資源，也有專業(yè)的技術人員，在與醫(yī)院的合作中，一方面可以維護病人的利益，另一方面可以對醫(yī)院起到很好的制衡作用。顯然要實現(xiàn)這樣的目標，政府如果不作為，也實現(xiàn)不了，但現(xiàn)狀令人不敢樂觀，為什么？道理很簡單，哪有老子給兒子穿小鞋的呀？

應該說還有很多因素會影響醫(yī)療價格，不一一在這里說了?？偟膩碚f，我們的醫(yī)療保障體系遠未完善，要走的路很長。不過話說回來，像歐美那樣發(fā)達國家，大家都認為社會保障體系很完善了，但政府不也是要改革嗎？可見，社會保障體系要完善，要讓所有人都滿意，沒有一個政府能做到，更別說我們這樣14億人口的發(fā)展中國家了。所以要我說，身為上海人應該感到慶欣了，因為我們的醫(yī)保制度已經是國內最好的了，這里陳良宇同志功不可沒（2014年的醫(yī)改是他主導的），我們也不能因為他犯了事將人家曾經做得好的也給抹殺了。

進一步完善醫(yī)療保障制度

戴鳳舉

2014年第7期 ——社會發(fā)展

自20世紀80年代以來，我國社會醫(yī)療保障制度經歷了一段改革發(fā)展的歷程。計劃經濟時代的城鎮(zhèn)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農村合作醫(yī)療制度，曾經使絕大多數城鄉(xiāng)居民得到了不同程度的基本醫(yī)療保障。隨著我國經濟體制改革的不斷深化和社會利益主體多元化，原有的醫(yī)療保障制度已難以適應新形勢的要求。在“十一五”期間，我國醫(yī)療保障制度至少應在以下兩個方面得到進一步改革和完善。

擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面

我國目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和農村合作醫(yī)療制度均存在覆蓋面低的問題。從城鎮(zhèn)來看，雖然截至2014年底，全國醫(yī)療保險參保人數達到13709萬人，在上一年參保人數12404萬人的基礎上增加了1300多萬人，但是由于覆蓋率偏低，造成大批城鎮(zhèn)勞動力人口游離于基本醫(yī)療保險之外，原因主要有三個：一是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險以單位投保為組織形式，大批非公有制企業(yè)勞動者，如私營企業(yè)和個體經濟組織的雇員，以及農村進城務工人員，雖然已經成為從業(yè)人群的一支主力，但是卻不能享受基本醫(yī)療保障。二是醫(yī)療保險保費收繳難。一些大中型國有企業(yè)都面臨企業(yè)負擔過重和經濟效益不好等困難，盡管繳費比例較低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費的情況仍然很嚴重，造成此類企業(yè)在職職工和下崗、離退休人員基本醫(yī)療保障嚴重不足。三是一些經濟效益好的新興國有股份制企業(yè)、外資企業(yè)因雇員年齡構成偏低，負擔輕，對醫(yī)療需求較少，對于基本醫(yī)療保險的參保積極性不高，有

意拖延參保，從而造成公平性在基本醫(yī)療保險的運作中無法充分體現(xiàn)，形成了一定的惡性循環(huán)。

從農村來看，我國實施的醫(yī)療保障主要是政府財政扶持、采取互助互濟形式的合作醫(yī)療制度。據衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至2014年底，全國已有678個縣開展了合作醫(yī)療的試點工作，覆蓋人口2.36億人，共有1.79億農民參加了合作醫(yī)療，參合率為75.7%。雖然新型合作醫(yī)療試點工作近幾年來取得了一定成績，但實際參合農民目前占農村總人口的覆蓋率仍然很低，廣大農村缺醫(yī)少藥、因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時有發(fā)生。

為了擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面，可采取以下措施：

首先，在廣大城市地區(qū)深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。具體做法是：其一，將目前單純覆蓋參保職工本人的醫(yī)療保險擴展到職工所撫養(yǎng)的直系親屬，中央和地方政府對此在財政上應以補貼支持。其二，根據中央“認真解決進城務工人員社會保障問題”的有關指示精神，進一步強化外來人員用工制度的監(jiān)督管理，將醫(yī)療和工傷保險的參保作為各行業(yè)雇傭農村進城就業(yè)人員的必要條件。其三，抓好混合所有制企業(yè)、個體私營等非公有制經濟組織從業(yè)人員參保，繼續(xù)加大靈活就業(yè)人員參保力度，勞動與社會保障部門應建立專職人員和機構，為上述人員參保提供便利條件。

其次，對于廣大農村地區(qū)，各級政府也應當按照中央有關指示精神，大力“加強農村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系建設，基本建立新型農村合作醫(yī)療制度”。事實上，2014年8月10日國務院常務會議已經明確，要進一步加大中央和地方財政支持力度，2014年將試點的縣由目前占全國的21%擴大到40%左右，中央財政對參加合作醫(yī)療農民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元。在具體實施過程中，有兩個問題需要加以考

慮：其一，盡管國家承諾對貧困地區(qū)參加新型農村合作醫(yī)療的農民給予人均20元的財政補貼，但對于特別貧困的人群，很難拿出應付的每人10元的籌資款，貧困地區(qū)地縣兩級政府的保障資金也難到位。因此，建議政府在增加財政的社會保障投入的同時，采取多渠道籌措社會保障基金的方式，包括社會慈善、社會捐贈、群眾互助等社會扶助活動，甚至可以通過發(fā)行彩票的方式籌集資金，對于資金提供方則可以進行一定稅收減免和其他政策優(yōu)惠。其二，新農村合作醫(yī)療基金如何高效使用，最大程度為廣大參合農民提供基礎醫(yī)療服務，同時有效防止基金的流失和非法挪用。對于此問題，建議參考發(fā)達國家的做法，大力引進商業(yè)保險對醫(yī)療風險的評估和管理技術，以及委托商業(yè)保險公司對基金進行“第三方管理”，以確?；鸬暮侠硎褂谩Ｍ瑫r，在部分條件允許的地區(qū)，建立農村養(yǎng)老和醫(yī)療互助基金管理機構，該機構應不同于傳統(tǒng)的政府管理部門，而是一種國外流行的互助合作保險社模式，對基金的使用、醫(yī)療機構和計劃的選擇、基金保值增值等問題實施有效監(jiān)控。

進一步完善基本醫(yī)療保險的責任范圍和給付標準

我國目前社會基本醫(yī)療保險制度存在的問題中，有兩個問題值得特別重視：一個問題是，按照目前的融資方式，個人負擔部分過高。我國目前是職工和所在單位按工資總額的8%共同繳納基本醫(yī)療保險費；醫(yī)療保險起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。另一個問題是，統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用范圍與支付比例的劃分不夠明晰，分賬管理不夠嚴格，導致個人賬戶閑置不用或者部分賬戶積累過多與醫(yī)療統(tǒng)籌資金收不抵支的現(xiàn)象并存。我們認為，社會基本醫(yī)療保險的核心作用，應是抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，從而充分起到社會的穩(wěn)定器功能。因此，在目前融資條件有限的

情況下，社會基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍應以大病、重病、急癥等為主。建議取消社?；鹬械膫€人賬戶，將全部社會醫(yī)療保險基金用作統(tǒng)籌部分，用于支付職工的住院費用、門診大病醫(yī)療費用以及急診醫(yī)療費用。對于上述醫(yī)療費用，降低個人負擔比例，提高最高給付上限。其他門診類診療和藥品費用，通過商業(yè)性補充醫(yī)療保險提供保障。

為有效發(fā)揮商業(yè)保險公司的技術和管理優(yōu)勢，參照國際通行做法，建議基本醫(yī)療保險改變政府管理者與經營者的雙重身份制度，國家可采取第三方購買和第三方管理的方式，由商業(yè)保險公司經營基本醫(yī)療保險基金?！?/p>

（作者系全國政協(xié)委員、中國保險學會會長）

各國醫(yī)療保障制度基本概況

農村醫(yī)療保障制度的思考

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度調查

中國醫(yī)療保障制度的改革

中國的醫(yī)療保障制度改革