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第1篇 觸電事故調(diào)查報告
觸電事故調(diào)查報告（一）
2023年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2023年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10kv開關(guān)室102柜（1#爐送風機高壓開關(guān)柜）處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2023年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號t3209241991######，有效期至2023年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號為kyn28a-12z，柜體長_寬_高為800_1600_2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2023年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；
（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2023年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2023度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè)；且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2023年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關(guān)柜實施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10kv開關(guān)室，準備實施開關(guān)清灰作業(yè)。
當班電氣運行班長路方進入開關(guān)室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關(guān)柜）、161柜（1#爐水泵電機開關(guān)柜）斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
觸電事故調(diào)查報告（二）
2023年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關(guān)情況
1.永興熱電公司成立于2023年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10kv開關(guān)室102柜（1#爐送風機高壓開關(guān)柜）處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2023年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號t320924199102226111，有效期至2023年5月。
4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對該開關(guān)柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號為kyn28a-12z，柜體長_寬_高為800_1600_2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關(guān)柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2023年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；
（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2023年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2023度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復(fù)查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關(guān)柜”清灰作業(yè)；且在開關(guān)柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2023年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關(guān)柜實施開關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10kv開關(guān)室，準備實施開關(guān)清灰作業(yè)。
當班電氣運行班長路方進入開關(guān)室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關(guān)柜）、161柜（1#爐水泵電機開關(guān)柜）斷路器自開關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應(yīng)加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。
觸電事故調(diào)查報告（三）
2023年6月7日，福建安溪縣供電公司湖上營業(yè)所農(nóng)電工在福建省泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng)10kv湖珍線湖上村r0003臺區(qū)開展低壓綜合配電箱計量異常檢查時，發(fā)生一起碰觸220v低壓鋁排裸露的連接部位觸電后墜落身亡事故。
一、事故經(jīng)過
6月7日下午15:05，安溪公司湖頭供電所湖上營業(yè)所人員劉某某、鐘某某2人持配電第二種工作票（編號pdezp1504501，簽發(fā)人為湖上營業(yè)所負責人顏某某）到福建省泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng)10kv湖珍線湖上村r0003臺區(qū)開展0.4kv低壓綜合配電箱計量異常檢查，工作負責人鐘某某。15：10到達作業(yè)現(xiàn)場，15：22劉某某戴紗手套、佩戴安全帽利用竹梯攀登至0.4kv低壓綜合配電箱進線柜檢查變壓器互感器變比，鐘某某負責監(jiān)護并扶持竹梯（綜合配電箱距離地面高度約為2.3米，劉某某站在竹梯第7層距離地面高度約為1.9米）。劉某某到達作業(yè)高度掏出手機并取下紗手套拍攝互感器變比，拍攝過程中右手食指部位不慎碰觸到220v（c相）低壓鋁排裸露的連接部位后觸電從竹梯墜落。工作負責人鐘某某立即對劉桂龍進行心肺復(fù)蘇和人工呼吸并致電湖上營業(yè)所負責人顏某某。15:45，顏某某趕至現(xiàn)場，鐘某某現(xiàn)場已在進行心肺復(fù)蘇及人工呼吸。顏某某又致電湖上鄉(xiāng)醫(yī)院院長，15:55左右，湖上鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)護人員趕至現(xiàn)場繼續(xù)急救約10分鐘左右后，湖上鄉(xiāng)醫(yī)護人員邊急救邊將劉某某緊急轉(zhuǎn)往湖頭鎮(zhèn)醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于17:22死亡。
二、事故原因及暴露的問題
1．作業(yè)人員劉某某作業(yè)過程中擅自脫掉紗手套，右手誤碰到220v（c相）低壓鋁排裸露部位觸電是造成此次事件的直接原因。
2.作業(yè)人員劉某某安全意識不強，對臺架低壓綜合配電箱內(nèi)低壓接線不完全清楚，對帶電裸露部分觸電風險辨識未到位，也未采取相應(yīng)防范措施。
3．工作負責人鐘某某沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止劉某某的違章行為，未能盡到監(jiān)護責任。
三、已采取的措施和工作部署
1．6月7日晚，泉州供電公司及安溪縣供電公司緊急召開領(lǐng)導(dǎo)班子會議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和專項工作組，全力組織現(xiàn)場事故調(diào)查、善后處理等工作。開展公司領(lǐng)導(dǎo)班子集中反思檢查，研究部署有關(guān)深刻汲取“6.7”人身傷亡事故教訓，切實制定有效措施。
2. 迅速下發(fā)事故快報。要求公司系統(tǒng)各單位立即把事故快報發(fā)至基層班組，各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員按要求分頭參加各生產(chǎn)部門、班組的安全學習活動。要求各單位加強到崗到位管理，領(lǐng)導(dǎo)下工地、下現(xiàn)場，切實將人身、現(xiàn)場安全管控措施落實到位
3. 6月8日泉州供電公司全天開展“吸取教訓停工整頓”（安溪縣供電公司停工整頓三天），開展全員安全教育和深刻反思，重點反思和排查人員安全素質(zhì)（安全意識和業(yè)務(wù)技能）上的不足、剖析習慣性違章現(xiàn)象和管理上的薄弱環(huán)節(jié)。公司及各單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員分頭參加基層班組的學習反思活動。
4．部署開展為期一個月的“反違章、查隱患、保安全”大檢查，舉一反三深入剖析管理上、行為上、裝置上的事故隱患，細致梳理各專業(yè)存在的管理問題和安全風險，深入查找隊伍思想、作風、制度和組織措施等方面的差距和問題，扎扎實實抓整改促提升。領(lǐng)導(dǎo)班子全部定點掛鉤到生產(chǎn)部門、供電所（營業(yè)所）。泉州公司組織對安溪公司安全生產(chǎn)大整頓活動進行檢查驗收，驗收發(fā)現(xiàn)不合格的生產(chǎn)部門和巡檢站，要連帶考核掛鉤領(lǐng)導(dǎo)。
5．部署全面開展小型分散作業(yè)安全整頓。針對事件暴露出的小型分散作業(yè)安全隱患，反思公司小型分散作業(yè)安全管理存在的不足，進一步細化梳理各類小型分散作業(yè)現(xiàn)場危險點全面開展危險點分析，完善風險防控措施。全面應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)加大小型分散作業(yè)全過程視頻監(jiān)控和安全督查。
6．加強全員安全教育培訓，特別是加強有關(guān)作業(yè)人員和“三種人”的安全規(guī)程、制度、技術(shù)等培訓，確保實效，提升安全意識和履行安全職責能力。
7. 加大現(xiàn)場執(zhí)規(guī)檢查力度。督促現(xiàn)場嚴格執(zhí)行《安規(guī)》，和“兩票三制”，做好開工前安全技術(shù)交底，確保工作流程規(guī)范、安全風險清楚、安全措施完善。
