公司工傷合同（16份范本）

第1篇 公司員工工傷認(rèn)定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療_______個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第2篇 申報工傷公司情況說明證明

_______________，男，身份證號碼：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一職。_____________年_____月_____日上午_____點左右，_______________(人物)在_______________(地點)的距離地面4米高的梁柱上安裝噴水風(fēng)扇、電源線、給水管，在工作收尾階段檢查風(fēng)扇、給水管是否正常運作，調(diào)式好噴水風(fēng)扇的高度與方向后，_______________(人物)從腳手梯下來，因腳手梯被噴濕致其腳底打滑，重心不穩(wěn)，下至3米高時，從梯上摔下。摔倒在地時，_______________(人物)講述：_________________右臂無法動彈、頭腦暈眩，全身冒冷汗，當(dāng)即__________(公司)將其送往__________醫(yī)院就醫(yī)。

_______________

第3篇 公司工傷賠償請示

被申請人：________________有限責(zé)任公司

地址：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________董事長

電話：________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人____________訴被申請人____________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[____________]____________法民初字第____________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書生效后____________日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年____________月____________日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：________________

第4篇 公司工傷行政復(fù)議申請書

申請人：______________，女，_____族，__________歲，身份證號：__________________。

被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________負(fù)責(zé)人：_________________,職務(wù)：_________________

申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險認(rèn)決字[_______]號)，向__________人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認(rèn)決字[______]號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

復(fù)議請求：

一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的人勞社字[______]號關(guān)于的決定。

二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。

事實與理由：

_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習(xí))，須__________年_____月__________日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。

綜上所述,_______________的受傷符合認(rèn)定為工的條件,,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

此致

_______________縣人民政府

申請人：______________

第5篇 自來水公司員工工傷認(rèn)定申請書

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，________年生，中共黨員。________年____月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

在本人工作的________年時間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進(jìn)工作者”等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報；南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、十二五供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，________年____月____日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。________年____月____日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。________年____月____日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。________年____月____日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。________年____月____日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

三、工傷認(rèn)定請求

按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復(fù)！

申請人：

申請日期：

第6篇 向公司工傷賠償申請書

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及_______________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

第7篇 工傷待遇民事起訴書公司

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯(lián)系方式：_________________

地址：_________________

委托人代理人：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛

訴訟請求：_________________

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣8216元

2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣7000元;

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價;

4、判令被告支付告原告精神損失費6000元

5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。

工傷待遇民事起訴書公司的大致格式如上，僅供參考。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

第8篇 公司工傷證明

_______________,性別,__________歲(身份證號:_____________),系________________有限公司員工。在崗期間,于___________年_____月__________日在辦公樓內(nèi)消防通道檢修設(shè)備時,不慎滑落跌倒,于當(dāng)日_____時_____份送往__________________人民醫(yī)院治療,確診為顱骨骨折。

特此證明。

_________________有限公司

_______________年______月____日

第9篇 向公司寫工傷賠償申請書

申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

請求事項：依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

____年__________月__________日

第10篇 申報工傷公司情況說明證明范例

_______________，男，身份證號碼：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一職。_____________年_____月_____日上午_____點左右，_______________(人物)在_______________(地點)的距離地面4米高的梁柱上安裝噴水風(fēng)扇、電源線、給水管，在工作收尾階段檢查風(fēng)扇、給水管是否正常運作，調(diào)式好噴水風(fēng)扇的高度與方向后，_______________(人物)從腳手梯下來，因腳手梯被噴濕致其腳底打滑，重心不穩(wěn)，下至3米高時，從梯上摔下。摔倒在地時，_______________(人物)講述：右臂無法動彈、頭腦暈眩，全身冒冷汗，當(dāng)即__________(公司)將其送往__________醫(yī)院就醫(yī)。

申請人_______________

第11篇 公司非工傷病假解除勞動合同

2023公司非工傷病假解除勞動甲方：_________________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：_________________(以下簡稱乙方)

甲乙雙方于年月日簽訂為期年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本最新解除勞動合同書樣本如下：_________________

1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟補償金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎等共計人民幣元(大寫)___________扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣元(大寫)___________，甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實際支付乙方人民幣元(大寫)___________

3.甲方為乙方繳納四金(包括基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金)至___________年___________月___________日止。

4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及所造成的全部損失。

6.乙方自愿放棄其它所有訴求。

本最新解除勞動合同書樣本自甲，乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;

甲方(蓋章)_____________有限公司

乙方(簽字或蓋章)_____________

法定代表人或授權(quán)委托人

第12篇 向公司工傷賠償申請

申請人：_________________

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

請求事項：依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

第13篇 公司申請工傷認(rèn)定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第14篇 工傷賠償公司內(nèi)部報告

您好：_________________

申請人：_________________，男，生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：____________________________

被申請人：_________________北京市____________有限責(zé)任公司

地址：_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號

法定代表人：__________________職務(wù)：_________________董事長

電話：_________________________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請人：____________

第15篇 公司工傷糾紛情況說明

__________人力資源有限公司：

我單位________年________月________日發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將事故情況作如下說明：

受傷害職工__________，女，________年________月出生，身份證號：____________。________年________月________日進(jìn)入我單位從事辦公室協(xié)理工作。

________年________月________日時_____分左右，該員工下班途中在單位門口遭__________(車牌號：_______________)，撞傷導(dǎo)致頭部外傷后昏迷入院。經(jīng)__________醫(yī)院診斷為：

1.急性輕型閉合性顱腦損傷(1)腦震蕩(2)左側(cè)額部頭皮血腫

2.左側(cè)髖部皮膚擦傷。

目前已花去醫(yī)療費用_______________元。目前該員工已出院在家休養(yǎng)，醫(yī)院診斷建議繼續(xù)康復(fù)治療。

_______________(單位公章)

________年________月________日

第16篇 公司工傷賠償報告申請書

甲方(用人單位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________歲，身份證號：________________

乙方于_____年_____月_____日在__________工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________乙方簽字：________________