病人請假條(15篇)

第1篇 住院病人的請假條

尊敬的xx：

我是科xx，患者xx，住院號xx，因個人原因要求請假，離院后發(fā)生一切意外與院方無關，后果自負。

離院時間：年月日時分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫(yī)護人員簽名：

返院時間：年月日時分

住院病人的請假條

第2篇 病區(qū)病人外出請假條

請假條

床號：( )姓名：( )，現因( )特殊情況，需要離開醫(yī)院，從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房，醫(yī)生已告知相關注意事項，本人在此承諾，如有病情變化及時返回醫(yī)院，外出期間一切風險自負。

聯系電話：( )。

患者家屬簽字：

第3篇 醫(yī)院病人請假條模板

日常工作中，難免遇到有事需要請假的情況，而不同事由的請假條的寫法會有所不同。下面是小編為大家搜集的醫(yī)院病人請假條模板，供大家參考。

醫(yī)院病人請假條模板一

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院病人請假條模板二

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

請假人： 與患者關系：

聯系電話：

年 月 日

醫(yī)院病人請假條模板三

患者：xx

性別：xx

年齡：xx

科別：xx

床號：xx

住院號：xx

請假外出事由：xx;

外出去向：xx

外出時間：月日分

預計回院時間：日分

可聯系電話：xx

實際回院時間：xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101xx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：xx

與患者關系xx

聯系電話xx

值班醫(yī)師：xx

護士簽名：xx

時間：xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院病人請假條模板四

科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號 床號

醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 時至 日 時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)： 科 病區(qū) 同意醫(yī)生：

時間： 年 月 日 時 時間： 年 月 日 時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

第4篇 關于住院病人的請假條

照顧病人請假條

請 假 條

領導：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 周歲，根據《廣東省人口與計劃生育條例》的相關規(guī)定，屬于晚育，且為計劃內合法生育，男方可享受10日的看護假。為了便于照顧妻子和孩子，現特申請休看護假，自 年 月 日到 月 日共10個工作日，請予以批準。 特此申請

申請人：

年 月 日

附：準生證 （復印件） 所屬部門意見： 人事部門意見： 領導意見：

第5篇 照顧病人相關請假條

照顧病人相關請假條篇一

尊敬的xx：

因需陪生病的親人做手術，特申請事假xxx天，請批準為盼。

xxx

xx年x月x日

照顧病人相關請假條篇二

王老師：

我奶奶生病了，我要去看望她，不能參加明天下午的合唱訓練了。請您原諒。

xxx

xx年x月x日

照顧病人相關請假條篇三

請假條

尊敬的董事長：

您好，因家父生病，需回家一趟。特請假一個月回家照看家父。請予批準!謝謝!

xxx

xx年x月x日

照顧病人相關請假條篇四

xx老師：

我父親病重住院，醫(yī)院已下了病危通知單，我需要請假三天前去探望，望給予批準。

xxx

xx年x月x日

第6篇 住院病人請假條范例

醫(yī)生給患者的請假條

醫(yī)生給患者的請假條

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。請批準!主治醫(yī)生：___醫(yī)院20_年_月_日

篇三：住院病人請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

駐馬店骨科醫(yī)院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

第7篇 照顧病人請假條怎么寫

照顧病人請假條篇一

尊敬的xx：

因需陪生病的親人做手術，特申請事假xxx天，請批準為盼。

xxx

xx年x月x日

照顧病人請假條篇二

xxx領導：

茲因我家人xxx，于xx日出了交通事故，現正在xx醫(yī)院治療，需要我到醫(yī)院照顧，特請假xx天，望批準。

xxx

xx年x月x日

照顧病人請假條篇三

請假條

尊敬的董事長：

您好，因家父生病，需回家一趟。特請假一個月回家照看家父。請予批準!謝謝!

xxx

xx年x月x日

照顧病人請假條篇四

王老師：

我奶奶生病了，我要去看望她，不能參加明天下午的合唱訓練了。請您原諒。

xxx

xx年x月x日

第8篇 病人請假條范文

病人請假條

xxx：

請假人姓名： ____________________ 學號： ____________________

請假時間： ______年______月______日 至 ______年______月______日 共____天

事由：

1、

2、

3、

4、

此致

敬禮

請假人：xxx

xx年x月x日

病人請假條范文二：

xxx：

茲有本班(單位)學生(員工)xxx，因xxxx(病因)需休息治療，現請假xx天，希批準為感!

此致

敬禮

請假人：xxx

xx年x月x日

病人請假條范文三：

老師：

今天因奶奶病重，我隨爸媽一起去探望，要求請假一天。

此致

敬禮

請假人：xxx

xx年x月x日

第9篇 醫(yī)院病人請假條范文

醫(yī)院病人請假條

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ;外出去向： 外出時間月日分

預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

醫(yī)院病人請假條范文二：

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

請假人： 與患者關系：

聯系電話：

年 月 日

醫(yī)院病人請假條范文三：

衛(wèi)生院住院部：

本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫(yī)師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發(fā)生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發(fā)生的病變，病逝及意外后果，我愿意獨自承擔回家產生的一切后果，特聲明與醫(yī)院無關。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫(yī)院，積極配合醫(yī)護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。

請假人： 值班醫(yī)生：

請假日期： 年 月 日 時 分

第10篇 住院病人外出請假條范文

住院病人外出請假條范文篇一

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

7.患者如系醫(yī)保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫(yī)院無關住院病人外出請假條住院病人外出請假條。

8.本請假條需經主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx

聯系電話：xxxx

請假時間xx年月日

準假醫(yī)師簽名：xx

住院病人外出請假條范文篇二

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：

請假人：年月

住院病人外出請假條范文篇三

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責，與醫(yī)院無關，望批準。

請假人：

年月日時

第11篇 關于照顧病人的請假條

照顧病人的請假條篇一

xxx領導：

茲因我家人xxx，于xx日出了交通事故，現正在xx醫(yī)院治療，需要我到醫(yī)院照顧，特請假xx天，望批準。

xxx

xx年x月x日

照顧病人的請假條篇二

xx老師：

我父親病重住院，醫(yī)院已下了病危通知單，我需要請假三天前去探望，望給予批準。

xxx

xx年x月x日

照顧病人的請假條篇三

請假條

尊敬的董事長：

您好，因家父生病，需回家一趟。特請假一個月回家照看家父。請予批準!謝謝!

xxx

xx年x月x日

照顧病人的請假條篇四

王老師：

我奶奶生病了，我要去看望她，不能參加明天下午的合唱訓練了。請您原諒。

xxx

xx年x月x日

第12篇 病人請假條怎么寫

病人請假條怎么寫

尊敬的局領導：

本人于____年____月____日結婚，根據國家有關婚假規(guī)定，可享受3天婚假。另外，由于我目前已27歲，屬晚婚，可額外享受20天晚婚假。現申請于____年____月____日至____年____月____日(注：共23天)休婚假，特此申請，請予以批準!

申請人：

x年x月x日

病人請假條范文

尊敬的領導：

本人×××定于2×××年×月×日結婚，依據國家有關規(guī)定可以享受××天婚，現申請于××××年×月×日≈××××年×月×

日休婚假√卮松昵氌∏胗枧準!

申請人：×××

2×××年××月××日

請假條范文格式

尊敬的學校領導(或x校長)：

您好

我將于近日結婚，婚期定在*月*號。是老人家定的，我也借此機會向您報告。因為最近比較忙，結婚的很多事情都沒有怎么準備，雙方父母催得特別緊，幾次打電話要我趕緊請假去辦

要我*月*日——*日務必去做必要的準備工作。

現在正置期末，學校和班里的工作又比較繁忙，真是不好意思向您說請假的事各行業(yè)請假條范本30篇故事。萬望您海涵準假。

謝謝

請假人：xxx

第13篇 癌癥沒告訴病人請假條如何開

住院病人請假條

xx醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：xx年xx月xx日xx時

住院患者請假條

患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號： 住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間： 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任，

患者及家屬簽名：

當班醫(yī)師簽名：

當班護士簽名：

關于癌癥的病因介紹

癌癥

人類為什么會患上癌癥?眾多醫(yī)學研究及臨床試驗揭開了病魔的面紗:人體細胞電子被搶奪是萬病之源，活性氧(自由基ros)是一種缺乏電子的物質(不飽和電子物質)，進入人體后到處爭奪電子，如果奪去細胞蛋白分子的電子，使蛋白質接上支鏈發(fā)生烷基化，形成畸變的分子而致癌。該畸變分子由于自己缺少電子，又要去奪取鄰近分子的電子，又使鄰近分子也發(fā)生畸變而致癌。這樣，惡性循環(huán)就會形成大量畸變的蛋白分子，這些畸變的蛋白分子繁殖復制時，基因突變。形成大量癌細胞，最后出現癌癥。 癌癥病情兇險異常，癌細胞的繁殖、擴散的速度極快，現代醫(yī)藥常常束手無策。目睹癌癥肆虐，難道人類就要坐以待斃嗎?其實不然。俗話說：一物降一物。臨床試驗證明：人體得到負氧離子后，由于負離子帶負電有多余的電子，可提供大量電子，從而阻斷惡性循環(huán)，癌細胞就可防止或被抑制。另外，負氧離子通過調節(jié)因惡性腫瘤引起的體內的酸堿失衡及氧化還原狀況失衡，維持體內環(huán)境的穩(wěn)定性，促進正常的細胞代謝，減輕，消除化療的不良負作用，對患者的治療非常有益。簡言之就是負氧離子不僅可以有效的抑制癌細胞轉移更能從根本上預防癌癥的發(fā)生，絕殺癌癥毫不留情。

醫(yī)學家指出癌癥病因是：機體在環(huán)境污染、化學污染(化學毒素)、電離輻射、自由基毒素、微生物(細菌、真菌、病毒等)及其代謝毒素、遺傳特性、內分泌失衡、免疫功能紊亂等等各種致癌物質、致癌因素的作用下導致身體正常細胞發(fā)生癌變的結果，常表現為：局部組織的細胞異常增生而形成的局部腫塊。癌癥是機體正常細胞在多原因、多階段與多次突變所引起的一大類疾病。

遺傳因素：癌癥現在不是明確的遺傳性疾病，但是有越來越多的證據表明，癌癥確實有遺傳傾向，與遺傳有一定關系。

肝

現在，有關癌癥遺傳的證據較多。從家庭內的癌癥發(fā)病情況到細胞、分子水平的研究，都支持癌癥具有遺傳傾向。這是因為在幾乎所有各種癌細胞中都觀察到一種癌細胞所特有的遺傳失調，從細胞水平分析，說明是可以遺傳的。

遺傳的物質基礎是基因。正常人體內的基因中，有一類叫原癌基因，另一類叫抑癌基因。原癌基因也可叫作癌基因，如果發(fā)生突變，可以導致遺傳失調，在內外因素的作用下，使正常細胞變成癌細胞。抑癌基因能抑制、拮抗癌基因的功能、作用，或直接抑制癌細胞的生長，對人體有利。如果抑癌基因發(fā)生突變，也可導致細胞生長失調而發(fā)生癌變。原癌基因和抑癌基因可以說是對立統(tǒng)一的，如果原癌基因或者抑癌基因兩者之一發(fā)生突變.就有可能發(fā)生癌癥。

化學因素：這是導致惡性腫瘤的豐要原因，日前醫(yī)學界已經發(fā)現1000多種化學物質有致癌作用，其中與人類惡性腫瘤關系比較密切的有三十余種，比如，3.4-苯并芘類多環(huán)芳香烴、芥子氣、聯苯胺、茶胺、偶氮化合物、亞硝胺化合物、鉻、鎳、鋅、鎘、砷、硫、鉬、桿棉、氯乙烯、苯等。還有一些化學物質對人類有潛在的致癌作用，比如農藥，家庭用化學清沾劑、消毒劑等。另外，某些醫(yī)用藥物如免疫抑制劑、激素類藥物等亦有致癌活性。

醫(yī)學研究發(fā)現，不同的化學物質會引發(fā)不同的惡性腫瘤。比如長期大劑量接觸鉻可引發(fā)肺癌，鎳則引起肺癌和鼻咽癌，砷能引發(fā)皮膚癌和肝癌，鎘可引發(fā)前列腺癌，3.4-苯并芘主要含于煤煙灰和煤焦油中，易引發(fā)陰囊癌和皮膚癌，亞硝胺化合物存在于飲用水和食物中易誘發(fā)食管痛、胃癌、結腸癌、肺癌、肝癌等。

物理因素：對人類和動物也有致癌作用，主要有電離輻射、x線、微波和電磁波、放射性物質、熱輻射、日光和紫外線，機械性刺激、灼熱、創(chuàng)傷等。人類受電離輻射易患白血病、骨肉瘤、甲狀腺癌，較大劑量x線接觸或受大劑量紫外線照射，可誘發(fā)皮膚鱗狀細胞癌;長期接觸放射性物質或長期生活在放射性物質污染區(qū)域，容易得肺癌和白血病;長期食用過熱、過硬食物易誘發(fā)食管癌。

生物因素：生物致癌因素可分為二種，其一是病毒，其二是霉菌。有些病毒潛伏到人體后，在一定條件下，就會誘發(fā)惡性腫瘤，與病毒有關的惡性腫瘤主要有鼻咽癌、宮頸癌、白血病、肝癌等。我們日常生活中食用的谷物、堅果和蔬菜易受多種霉菌污染，比如黃曲霉素、鐮刀茵、交鏈孢菌和雜色曲霉菌，其中曲霉菌產生的黃曲霉毒素有較強的致癌作用，可以誘發(fā)肝癌和胃癌，因此這些食物一旦發(fā)生霉變.就不能再吃。

生活方式的影響：生活方式對于癌癥發(fā)生確實是有影響，例如香煙、飲食、運動、酒精、曬太陽以及性病等。癌癥發(fā)生也和體內褪黑激素的量相關，當需要長時間待在明亮的環(huán)境下，例如晚班的工人，褪黑激素表現量也會偏低，而癌癥的發(fā)病率較高。

擴散：腫瘤在其生長過程中，雖然能夠暫時通過搭建血管解決自身給養(yǎng)問題，但是快速的增長一樣會將之推向資源和空間匱乏的邊緣。這時腫瘤就會擴散。而這種腫瘤在生長過程中侵略性不斷增加的過程則被稱為演進。具體的行為則是生長的加快，并且開始入侵周遭的正常組織(癌癥浸潤)，并且通過血管轉移到遠端(癌癥轉移)。

癌癥的傳染：有病患接受器官移植，由于移植器官中帶有腫瘤，結果得到癌癥。

第14篇 住院病人外出請假條

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

第15篇 病人外出請假條

*******醫(yī)院**外科住院部：

我是**外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因 外出，時間 至 ，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

請假人：

值班醫(yī)生： 值班護士：

年 月