第1篇 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本
甲方：_______________醫(yī)院
乙方(患方)：____________
患者基本情況：
姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________
住院號：_______________________
調(diào)解人：______________ 律師 事務(wù)所律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、 傷殘 、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方 醫(yī)療費 、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被 撫養(yǎng) 人生活費、繼續(xù)治療費、 死亡賠償金 、 喪葬費 、 精神損害 撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該 債權(quán)債務(wù) 關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、 違約責任 ：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
第2篇 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號：_______________________
調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
第3篇 醫(yī)療糾紛調(diào)解的協(xié)議書
醫(yī)療糾紛調(diào)解的協(xié)議書范本
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的'____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
