工傷事故申報材料 第1篇
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論文關(guān)鍵詞 工傷 工傷保險 一般程序
一、前言
工傷，又稱職業(yè)傷害，指的是因工作過程中突發(fā)事故導(dǎo)致的工傷和因工作環(huán)境和條件原因長時間侵害工人健康造成的職業(yè)病。工傷認(rèn)定是工傷待遇給付的前置程序，工傷認(rèn)定涉及我國數(shù)億職工潛在或現(xiàn)實的重要利益。在我國的社會保險制度中，工傷保險是非常重要的組成部分，保障各行各業(yè)的方方面面。一方面有利于維持職工必要生活，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)；另一方面能夠幫助預(yù)防職業(yè)危害，減少職業(yè)傷害。
二、工傷認(rèn)定的一般流程
在實踐中，由于種種原因，一些單位和人員往往在事故發(fā)生很長時間后才申請認(rèn)定，證據(jù)材料已發(fā)生很大變化，造成社會保險部門取證困難，無法作出認(rèn)定決定。像2010年7月5日鄭某在用人單位工作時間雙腿受傷，由于在一年多的治療期間單位及鄭某親屬未及時為其提出工傷認(rèn)定申請，致使兩年后鄭某向社會保險部門提出進行工傷認(rèn)定及支付工傷待遇的申請因超出時效未被受理。這就需要我們了解工傷認(rèn)定的一般流程，為保障職工合法權(quán)益，在職工正常利益方面進行更方便的維護。
當(dāng)職工患上職業(yè)病或者在事故中受到傷害的時候，經(jīng)過診斷與鑒定，所在單位必須要在三十天內(nèi)，向本地區(qū)的社會保險部門提出工傷認(rèn)定申請在申報材料不齊全的情況下，企業(yè)可在30日內(nèi)先將現(xiàn)有材料提交給統(tǒng)籌地區(qū)社會保險部門，待職工出院后補齊材料。如果用人單位未在30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，自申報日期之前的醫(yī)藥費工傷保險不予支付，由企業(yè)自行承擔(dān)。如果單位沒有在本期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定的申請，當(dāng)事者或直系親屬以及相關(guān)工會組織，可以在被傷害或者被鑒定為職業(yè)病之日開始計算的一年年內(nèi)，向本地區(qū)的社會保險部門提出工傷認(rèn)定的申請。超過1年的案件社會保險部門將不予受理。
三、提出工傷認(rèn)定申請需要提交的材料
了解到工傷認(rèn)定的一般流程后，我們就需要明確用人單位和職工在提出工傷認(rèn)定申請時需要提交的材料，以便于我們能夠高效、快速的維護權(quán)益，保障利益。同時也能減輕工傷認(rèn)定管理部門的工作量，提高其工作效率。
（1）工傷認(rèn)定申請表（法人簽字）以及職工工傷事故保安備案表（個人申請不必提供）；（2）勞動合同文本或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的有效證明材料；（3）受傷害職工的有效身份證明；（4）兩人以上的證人證言及身份證復(fù)印件；（5）職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
如果申請人提供的材料不完整，社會保險部門要求申請人要在十五天內(nèi)補齊材料。
四、職工自行申請工傷勞動關(guān)系的證明
實踐中，存在勞動關(guān)系爭議的工傷認(rèn)定案件往往認(rèn)定時間長、程序復(fù)雜。這類申請案件在職工通過仲裁確認(rèn)勞動關(guān)系期間，工傷認(rèn)定程序中止，直至仲裁下達確認(rèn)勞動關(guān)系的證明之后，工傷認(rèn)定程序才能繼續(xù)進行。如2011年12月，一用人單位職工王某工傷后要求公司向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險部門申請工傷認(rèn)定，公司答應(yīng)了并接收了王某的病歷本、醫(yī)院診斷證明書等材料復(fù)印件，但一直找借口沒有到社會保險部門辦理，王某擔(dān)心拖久了會過了認(rèn)定時效，要求公司給自己出具工傷事故說明書和勞動合同復(fù)印件，但公司不肯為其出具。
職工對是否存在勞動關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任：有勞動合同的，提交勞動合同；沒有勞動合同的，提交證明材料，如工資表、考勤表、工作證、單位同事的書面證明、證人證言等證據(jù)。用人單位與職工就是否存在勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，可以提交勞動仲裁解決，確認(rèn)是否存在勞動關(guān)系。
五、臨時工的工傷認(rèn)定
例如，趙某是一家公司的臨時工，為該單位干活，工期是7天，按日薪結(jié)算。但是在干活時趙某左手受傷，花了2000多元醫(yī)療費。趙某向該公司詢問，是否可以得到工傷待遇，但是該單位以不是勞動關(guān)系為由，所以不能給予工傷申請。
由于臨時雇用的關(guān)系是雇用人與受雇人約定，由受雇人提供勞務(wù)，雇用人支付報酬而發(fā)生的社會關(guān)系。趙某與該公司之間只有民事雇用關(guān)系，不存在勞動關(guān)系或者事實勞動關(guān)系。趙某不是該單位的正式職工，所以不能像其他的職工一樣享受到社會保險待遇。我國《工傷保險條例》規(guī)定的職工，是指與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的各種用工形式、各種用工期限的勞動者。因此，趙某被臨時雇用受到的傷害不能認(rèn)定為工傷。
通過臨時雇工工傷的認(rèn)定我們可以明確王某在工作過程中受傷，盡管不能認(rèn)定工傷，但對于雇用你的用人單位來說，并不意味著就此可以完全不承擔(dān)責(zé)任，因此王某可以就此案件向法院提起民事訴訟。
六、工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別
了解工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別是我們判定工傷保險與意外傷害保險關(guān)系的基礎(chǔ)，有利于為我們保護自己的合法權(quán)益提供保障。意外傷害保險指的是人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對雙方約定的契約和投保額，從保險公司獲取相應(yīng)的賠償。
工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別主要表現(xiàn)在：
1.實施目的不同。工傷保險是政府的一項社會保障政策，指在勞動者因工傷殘喪失勞動能力之后給予基本生活的保障，不以贏利為目的；人身意外傷害險雖然也給勞動者帶來一定的保障，但商業(yè)性較強，以獲得利潤為經(jīng)營目標(biāo)。
2.實施范圍不同。工傷保險的被保險人與用人單位之間的關(guān)系是一種勞動關(guān)系，被保險的對象限定在一定范圍屬于勞動保障范疇；人身意外傷害的保險人與被保險人之間的關(guān)系是一種等價交換關(guān)系，任何人只要符合保險合同規(guī)定的條件就可投保，雙方根據(jù)保險合同而產(chǎn)生權(quán)利和義務(wù)。
3.保險待遇確定標(biāo)準(zhǔn)不同。工傷保險待遇的確定是根據(jù)整體社會的經(jīng)濟生活水平和國家的福利政策由政府確定的，在保險金額的給付上，完全依照社會保險法規(guī)的規(guī)定給付，待遇水平既要考慮勞動者基本生活的需要，又要考慮他們本人的工資水平；人身意外傷害險的理賠金額則是由保險人與投保人雙方確定的，雙方約定后，投保人按規(guī)定交納保險費，當(dāng)發(fā)生保險事故時，保險人按合同的規(guī)定給付保險金。
4.法律關(guān)系不同。工傷保險屬社會保險法規(guī)范疇，受國家法律法規(guī)調(diào)整；人身意外傷害險是屬經(jīng)濟合同法調(diào)整范疇，由經(jīng)濟合同約定的內(nèi)容調(diào)整。
李某建筑工程公司職工李某從事塔吊作業(yè)，因為所從事工種的危險性，建筑工程公司為其辦理了人身意外傷害保險。去年底，李某參加了勞動保障部門開展的《工傷保險條例》宣傳活動，學(xué)習(xí)有關(guān)的工傷保險知識后，他認(rèn)為用人單位還應(yīng)當(dāng)為其辦理工傷保險，即向用人單位提出辦理工傷保險的要求。可是，用人單位負(fù)責(zé)人稱：“單位已經(jīng)為其辦理了人身意外傷害保險，出了工傷事故，已經(jīng)有經(jīng)濟上的保障和補償，無須再參加工傷保險”。但通過對工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別的分析我們發(fā)現(xiàn)，在社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系上，社會保險是基礎(chǔ)，商業(yè)保險是補充。所以，該建筑工程公司應(yīng)當(dāng)依法為職工李某辦理工傷保險，繳納工傷保險費用，不能以意外傷害保險代替職工工傷保險。
工傷事故申報材料 第2篇
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1、客服困難，保障醫(yī)保受理點正常服務(wù)。通過提高人均業(yè)務(wù)量，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程等方式不斷做好窗口服務(wù)，最大限度滿足職工的需求；全年醫(yī)保服務(wù)點受理業(yè)務(wù)情況：受理人數(shù)4660人次，受理發(fā)票4.5萬余張，受理金額1400萬元；非現(xiàn)金業(yè)務(wù)受理869人次，其中更改定點醫(yī)院589人次、更換病歷142人次、大病登記134人次、其他業(yè)務(wù)4人次；做好結(jié)算預(yù)約單的整理及反饋工作，全年共整理反饋結(jié)算單4000余份。
2、鈍化矛盾，做好醫(yī)保政策的宣傳解釋工作和矛盾處置。一方面能耐心細(xì)致做好各項政策的解釋和宣傳，另一方面能及時為職工利益著想，積極加強與上級部門的協(xié)調(diào)爭取職工的利益不受損失，以做好事辦實事的態(tài)度贏得了報銷人員的信任。
3、周密計劃，完成全礦二代社?？ǖ陌l(fā)放。擬定了發(fā)卡流程，從制定名冊、醫(yī)?？ň幪?、集中發(fā)放、政策解釋以及后期人員通知等幾個階段做好詳細(xì)的計劃，分階段逐步實施。全礦共需發(fā)卡6963人，其中在職2280人，離崗及退休4683人。
二、工傷保險工作
1、做好基礎(chǔ)臺帳及人員信息管理。一是做好對常報銷工傷醫(yī)療費工傷職工有關(guān)材料信息的整理和梳理，建立工傷職工電子信息檔案；二是及時加強與梅山員工服務(wù)中心、梅山醫(yī)院財務(wù)和礦財務(wù)之間的協(xié)調(diào)，及時做好梅山醫(yī)院報送報銷費用的轉(zhuǎn)移再支付，全年核驗并再支付梅山醫(yī)院報銷工傷人員工傷醫(yī)療費用金額760余萬元。
2、做好工傷職工的待遇結(jié)算。一是每月及時報送工傷人員醫(yī)療費待報銷材料，全年報送材料179人次，發(fā)票金額290.7萬元，實際報銷金額249.2萬元；二是及時做好工傷職工傷殘待遇的申報，截止到12月份共申報17人次工傷一次性傷殘補助金，結(jié)算補助金額90.9萬元；申報醫(yī)療就業(yè)補助金3人次，結(jié)算金額11.2萬元；申報1人次的工亡補助金，結(jié)算工亡待遇67.2萬元；申報病故工傷職工（傷殘1-4級）4人次，結(jié)算喪葬費待遇14.6萬元。
3、做好工傷保險相關(guān)工作。一是做好工傷人員傷殘等級鑒定工作，2017年申報工傷傷殘等級鑒定人員18人，其中職業(yè)病11人，12月份安排做好等級鑒定工作；二是做好工傷職工工傷定點醫(yī)院的變更工作，全年共為5名工傷職工辦理了申請變更，為3名工傷職工申領(lǐng)了傷殘輔助器具，包括助聽器和輪椅等。
三、其他工作
1、做好社保統(tǒng)計匯總工作。完成年度社保費用預(yù)算。編制月度社保統(tǒng)計報表；
工傷事故申報材料 第3篇
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第二條 本實施辦法中所稱的工傷（意外）綜合險（以下簡稱“綜合險”）是指工傷事故保險和意外事故保險的合稱。
工傷事故保險是指人力資源和社會保障部門認(rèn)定為工傷，并經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為五至十級傷殘、受傷職工與用人單位解除合同時，由商業(yè)保險公司按傷殘等級賠付應(yīng)保險金的商業(yè)保險。
意外事故保險（本辦法）包括意外工亡事故保險和意外非工亡事故保險。意外工亡事故保險是指經(jīng)人力資源和社會保障部門認(rèn)定為工亡事故，由商業(yè)保險公司按年齡賠付應(yīng)保險金的商業(yè)保險；意外非工亡事故保險是指除工傷事故外，遭受外來的、突發(fā)的、非本意的客觀事件等情形直接導(dǎo)致死亡事故，由商業(yè)保險公司按年齡賠付應(yīng)保險金的商業(yè)保險。
第三條 綜合險的實施范圍與市《關(guān)于貫徹<省實施<工傷保險條例>;辦法>;的意見》（府[117號）文件規(guī)定的參保范圍同，即本行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體和各類民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)和有雇工的個體工商戶。
未參加工傷保險的用人單位不能單獨參加綜合險。
第四條 綜合險根據(jù)行業(yè)特點，可分別實行按年、季、月繳費，每人每月按8.5元，分為工傷事故保險6元和意外事故保險2.5元，保險費用由用人單位承擔(dān)，個人不繳費。
綜合險的保險期限按自然月計算，即每月1日零時起至當(dāng)月底24時止。自然月內(nèi)，用人單位有人員變更的，應(yīng)及時辦理關(guān)變更手續(xù)。
綜合險由中國太平洋人壽保險股份有限公司支公司（以下簡稱“太保支公司”）負(fù)責(zé)收費。
第五條 綜合險賠付金可分為工傷事故保險金和意外事故保險金兩類，用人單位在參保職工發(fā)生工傷事故和意外事故時可申請事故保險金。
按時申報、足額繳納綜合險保費的，在參保職工發(fā)生工傷事故且與用人單位解除勞動關(guān)系時，或參保職工發(fā)生意外事故后，由用人單位向太保支公司索請補助金。
工傷事故補助金額參考下表:
項目補助等級補助金額
工傷傷殘評定五級80000元
工傷傷殘評定六級50000元
工傷傷殘評定七級35000元
工傷傷殘評定八級25000元
工傷傷殘評定九級15000元
工傷傷殘評定十級10000元
意外事故工亡給付金額參考下表：
給付年齡給付金額
16歲—30歲50000元
31歲--40歲50000元
41歲—50歲40000元
51歲--60歲30000元
意外事故非工亡給付金額參考下表：
給付年齡給付金額
16歲—30歲80000元
31歲--40歲100000元
41歲—50歲60000元
51歲--60歲20000元
注：如參保單位與出險員工或家屬協(xié)商調(diào)解且賠付未超保險金額者，以調(diào)解金額為準(zhǔn)。
第六條 工傷職工傷殘等級評為五至十級，且與用人單位解除勞動關(guān)系，用人單位享受工傷事故保險待遇時需提供以下材料：
(1)人力資源和社會保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件；
(2)勞動能力鑒定委員會出具的《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件；
(3)工傷職工與用人單位解除勞動關(guān)系協(xié)議書原件；
(4)工傷職工身份證復(fù)印件；
(5)填寫《補充工傷保險待遇申請表》；
(6)病史病歷、出院小結(jié)、意外事故證明；
(7)調(diào)解協(xié)議書及關(guān)其他材料。
參保單位職工發(fā)生意外事故身故后，可享受意外身故補助金，需提供以下材料：
(1)公安部門事故證明、公立醫(yī)院出具的死亡證明書、醫(yī)學(xué)死亡證明，或關(guān)部門證明、戶口注銷等；
(2)死亡職工身份證復(fù)印件；
(3)死亡職工直系親屬的身份證明和關(guān)系證明；
(4)填寫《意外死亡事故待遇申請表》等；
第七條 如果參保職工由人民法院宣告死亡的，被認(rèn)定為工傷的，由工傷基金支付應(yīng)工傷待遇；若認(rèn)定為非工傷的，則由意外事故保險支付應(yīng)賠償。參保職工依法宣布死亡后，若再次出現(xiàn)的，則應(yīng)原額退回對應(yīng)的工傷（意外）事故待遇。
第八條 太保支公司以人力資源和社會保障部門作出的行政決定和關(guān)結(jié)論為依據(jù)，不再重新進行調(diào)查核實。
第九條 用人單位與工傷職工解除勞動關(guān)系（或職工意外死亡事故）30日內(nèi)，向太保支公司提出理賠申請并提供應(yīng)材料。
第十條 太保支公司應(yīng)在收齊關(guān)材料后，經(jīng)審核無誤的，于15日內(nèi)支付應(yīng)的理賠待遇，特殊情況理賠時限可延后30日。
工傷事故申報材料 第4篇
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2010年4月22日下午，廣東分公司客戶服務(wù)部接到李先生家屬報案，稱李先生于5月21日在上班途中被小汽車撞擊，搶救無效，當(dāng)場死亡?？头淼谝粫r間向家屬進行慰問，同時耐心地向其講解需準(zhǔn)備的理賠資料及相關(guān)注意事項。
4月23日，客戶代表發(fā)現(xiàn)家屬提交的理賠資料不齊全，考慮到辦理客戶后事急需用錢，為節(jié)省時間，客服代表親自前往家屬居住地佛山，補回所缺資料。同一天，客戶服務(wù)部通過韶關(guān)市交警大隊和李先生單位對該案情進行詳細(xì)地了解和調(diào)查，確認(rèn)李先生因車禍意外出險情況屬實。
4月26日，在所需資料完整，一切手續(xù)完備的情況下，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽順利支付了15萬元理賠款項。
案例解析
問：團險的理賠案業(yè)內(nèi)通常的大額理賠時間是多長?
答：對團險大額理賠案件，在理賠申請材料完備情況下，業(yè)內(nèi)理賠時效一般在10個工作日左右，最長不會超過保險法規(guī)定的時效。此案之所以在3個工作日給付結(jié)案，關(guān)鍵在于公司接到報案同時給予客戶最完善的理賠指導(dǎo)，并協(xié)助其準(zhǔn)備理賠資料，在第一時間對案情進行核查，在最短時間內(nèi)對案件審核認(rèn)定。
問：團險客戶如想順利理賠，單位和家屬分別要扮演何種角色，要注意哪些問題?
答：保險事故發(fā)生時，單位和家屬是最先得到通知的，他們首先要做的是，第一時間向保險公司報案，理賠人員會及時核實客戶的投保信息，給予專業(yè)和詳盡的理賠指導(dǎo)，同時會協(xié)助受益人準(zhǔn)備理賠申請的相關(guān)資料。其次，單位和家屬在理賠人員的指導(dǎo)下保存好與保險事故有關(guān)的證據(jù)材料，確保在最短的時間內(nèi)準(zhǔn)備好完整的理賠申請材料，保險公司也就會在最短時間內(nèi)對保險事故進行審核認(rèn)定。
2009年1月25日上午，四川分公司客戶服務(wù)部接到孫女士打來的電話，告知其堂兄孫先生于2009年1月22日在某工地工作時不慎墜入電梯井中，經(jīng)醫(yī)院搶救無效身故。經(jīng)查詢，該被保險人于2008年底通過銀行投保恒安標(biāo)準(zhǔn)?；蓦p贏兩全保險(分紅型)，保額2.9萬元。分公司客服部認(rèn)定該保險事故事實清楚，性質(zhì)明確，屬于保險責(zé)任，在表達對死者家屬的慰問后，多次致電受益人協(xié)助準(zhǔn)備相關(guān)理賠資料。
2009年5月6日，在得知受益人已經(jīng)備齊所有申請資料后，理賠人員受理理賠申請并迅速處理。
3月10日該案件經(jīng)總部審批后結(jié)案，賠付身故保額2.9萬元。
3月13日，理賠人員專程將結(jié)案通知書送達受益人。
案例解析
問：消費者通過銀保渠道購買保險，由于銀行網(wǎng)點的便利性，投保時相對來說比較容易，在理賠時能夠得到與其他渠道相同的及時和便利嗎?
答：恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽為全體客戶提供“五心級”零障礙理賠保障服務(wù)。不管在哪個渠道購買產(chǎn)品，后續(xù)均會獲得同樣優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
2007年11月，鄭先生投保恒安標(biāo)準(zhǔn)年年吉祥個人意外傷害保險，保額為10萬元，恒安標(biāo)準(zhǔn)附加意外傷害醫(yī)療保險，保額1萬元。
2007年12月21日被保險人開車到青島出差，因故障在路邊修車時，被同向行駛的一貨車從后面撞傷，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行治療，被診斷為多處軟組織傷，右眼視神經(jīng)受損無光感?？蛻艏皶r電話報案到煙臺客服部。事故發(fā)生后因醫(yī)療費、傷殘金等費用賠償，鄭先生與肇事者未達成一致，到法院。
2009年11月，鄭先生咨詢，出險后已接近人身意外傷害索賠時效2年的時間，法院至今未明確判決賠償責(zé)任，是否可以先申請意外傷害傷殘保險金。在了解具體情況后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽告知鄭先生可先申請意外傷殘理賠保險金，意外傷害醫(yī)療費用可等待法院判決結(jié)束后，再繼續(xù)申請。
2009年11月26日，被保險人提交了申請意外傷害傷殘理賠資料，經(jīng)過審核審批，僅用一周即將意外傷害殘疾保險金5萬元轉(zhuǎn)進鄭先生的指定賬戶。
2010年3月19日，鄭先生電話告知，法院已經(jīng)判決。
2010年3月22日，鄭先生申請附加意外傷害醫(yī)療保險金及醫(yī)療費用。
2010年3月25日，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將意外傷害醫(yī)療理賠款4691元轉(zhuǎn)至指定賬戶。
案例解析
問：意外傷殘理賠金和意外傷害醫(yī)療理賠金，在申請理賠時是否必須有前后順序?
答：申請理賠是客戶的權(quán)利，擁有多個保障時，只要是在申請資料完備的情況下，客戶可以根據(jù)需要選擇賠付的先后順序。
問：如涉及到這兩個險種理賠，正確的做法是什么?
答：客戶可根據(jù)需要選擇賠付的先后順序，通常會有三種情形：一是客戶因治療花費金額較高，陷入資金拮據(jù)的困境，可以先行申請意外醫(yī)療費用的賠付，可解燃眉之急；之后待傷殘鑒定結(jié)果確定后再申請意外傷害殘疾理賠。二是如鄭先生，因民事糾紛需法院調(diào)解費用承擔(dān)問題，故選擇民事調(diào)解后再申請商業(yè)保險賠付，如此時傷殘鑒定結(jié)果已確定，可以先申請傷殘給付。三是如客戶醫(yī)療費用和傷殘給付理賠的申請資料均完備的情況下，可以選擇同時申請。無論選擇怎樣的申請順序，請?zhí)貏e注意索賠的申請時效，此項要求是基于《中華人民共和國保險法》的相關(guān)規(guī)定確定的，在保險合同中有詳細(xì)的說明。
被保險人趙先生于2005年2月28日投保恒安標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)創(chuàng)未來累積式分紅保險(a款)。2009年5月14日，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽接到趙女士報案電話稱，趙先生2009年4月5日在無錫市某住宅墜樓身亡。接到報案后，天津分公司立即聯(lián)系家屬給予安慰并進行針對性的理賠指導(dǎo)。
2010年1月13日，被保險人家屬遞交理賠材料，天津、無錫兩地理賠人員同時展開調(diào)查核實，幫助其收集補充資料，在確認(rèn)事故屬于保險責(zé)任后，及時將理賠款2.4萬元打入受益人賬戶。
被保險人非正常死亡的案件在理賠實務(wù)處理中屬于疑難案件，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽在接到報案后立即開展前置調(diào)查，為理賠贏得了時間。
案例解析
問：如出險地方?jīng)]有保險公司的分支機構(gòu)，該如何理賠?
答：客戶可以就近選擇保險公司任意服務(wù)網(wǎng)點遞送理賠申請資料，或委托理財顧問或其他親屬等到公司任一網(wǎng)點遞送資料。
2008年2月16日，某投保單位為員工投保恒安標(biāo)準(zhǔn)團體定期壽險2萬元和恒安標(biāo)準(zhǔn)團體意外傷害保險10萬元。
2008年10月19日，位于日本新干線長崎縣松浦市某一路段發(fā)生一起車禍，我國一名赴日本研修生在下班回宿舍途中經(jīng)過新干線時不幸被撞倒，后被人發(fā)現(xiàn)，通過空中救援直升機緊急送往日本當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，不幸在送往醫(yī)院途中死亡。事故發(fā)生后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽無錫營銷服務(wù)部立即在系統(tǒng)中查找保單，明確保險費任。
2008年10月19日下午，理賠人員即趕到出險人單位了解事故經(jīng)過，向
單位及赴日本處理后事的家屬代表明確理賠所需材料，并密切跟蹤事故的進展情況，敦促單位及家屬備齊材料，及時得到理賠。
2008年12月5日，家屬在日本處理完被保險人善后事宜后，將從日本搜集帶回的材料一并交至恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，申請身故保險金。據(jù)核實，被保險人家屬所提交的日方材料、身故受益人等在形式上不符合要求，理賠人員分別與單位及家屬進行了有效溝通。同時理賠人員還多次聯(lián)系無錫市外事辦、出入境管理局以及我國駐日本長崎領(lǐng)事館，調(diào)閱了日本警察廳對此事件的處理意見及日本外務(wù)省對材料真實性的審核意見。
2008年12月22日，在事實清楚、保險責(zé)任明確的情況下，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將12萬元理賠金提前支付給遇難客戶家屬。
案例解析
問：如在境外出險，其理賠材料是否與境內(nèi)出險相同?有無特別的要求?
答：在境外出險理賠申請的要求與境內(nèi)出險理賠申請要求有所不同，最重要的是相關(guān)申請、證明資料需要在當(dāng)?shù)卮笫桂^翻譯認(rèn)證并加蓋火漆章。
問：在境外出險，要想順利理賠，需要注意哪些問題?
答：首先需要確認(rèn)投保的保障中是否包含境外保障。其次，還需客戶及時聯(lián)系保險公司，理賠人員將提供專業(yè)性、針對性的理賠指導(dǎo)。
2009年初，王先生通過遼寧琛德保險公司購買了恒安標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)創(chuàng)未來累積式分紅保險(d款)，保費3000元。
2009年12月10日，被保險人在下礦工作時，礦道上的煤塊突然松動掉下砸傷其髖部，造成髂骨骨折。當(dāng)天，王先生被送到醫(yī)院治療，后經(jīng)搶救無效死亡。
接到報案后，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽遼寧分公司理賠人員立刻聯(lián)系慰問了家屬，第一時問到被保險人所在單位了解事故發(fā)生情況，進行現(xiàn)場勘察，并到醫(yī)院進行走訪。經(jīng)調(diào)查，確定王先生的意外死亡屬于保險責(zé)任，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽將根據(jù)保險條款規(guī)定的保額6萬元進行賠付。理賠人員隨后到報案人家中指導(dǎo)家屬進行意外死亡理賠申請所需要材料的準(zhǔn)備。
2010年1月，王先生家人正式提交理賠申請，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽僅用一周就完成賠付。
案例解析
問：如果是通過經(jīng)代公司投保，其理賠程序是否與其他渠道不同?
答：對于客戶在不同銷售渠道購買的保險，公司均有統(tǒng)一的理賠要求。
工傷事故申報材料 第5篇
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唐山市工傷保險辦法
第一條 根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》和《河北省工傷保險實施辦法》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依法參加工傷保險，為全部職工或者雇工(以下稱職工)繳納工傷保險費。
第三條 市和縣(市)區(qū)人民政府勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作。勞動保障行政部門設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦工傷保險事務(wù)。
第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示，接受職工監(jiān)督。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
第五條 工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成，工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌。
第六條 工傷保險基準(zhǔn)費率按照不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定，行業(yè)差別費率為：一類行業(yè)費率為0.5%;二類行業(yè)費率為1%;三類行業(yè)費率為2%。工傷保險行業(yè)基準(zhǔn)費率標(biāo)準(zhǔn)和浮動檔次需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出方案，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行并向社會公布。
第七條 用人單位已參加養(yǎng)老保險的，到其參加養(yǎng)老保險的經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險手續(xù);用人單位未參加養(yǎng)老保險的，到工商登記所在地的經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險手續(xù)。
第八條 用人單位以本單位全部職工上月的工資總額為基數(shù)，申報繳納工傷保險費。難以確認(rèn)工資總額的，以上年度本市職工月平均工資總額為基數(shù)。用人單位月人均工資低于本市上年度職工月平均工資60%的，按60%計算;高于本市上年度職工月平均工資300%的，按300%計算。用人單位參加工傷保險的職工人數(shù)發(fā)生增減變化的，應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的工傷保險費數(shù)額，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時審核。因特殊情況不能即時審核的，應(yīng)當(dāng)于收到繳費申報材料之日起3日內(nèi)審核完畢。用人單位應(yīng)當(dāng)于核定后5日內(nèi)以貨幣形式全額繳納工傷保險費。用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的工傷保險費數(shù)額的，由經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒有上月繳費數(shù)額的，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)該單位的經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額并按每日2‰計收滯納金。用人單位補辦申報手續(xù)后，由經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十條 工傷保險基金納入財政專戶管理，用于下列項目支出：
(一)工傷醫(yī)療費;
(二)一級至四級工傷人員傷殘津貼;
(三)一次性傷殘補助金;
(四)生活護理費;
(五)喪葬補助金;
(六)供養(yǎng)親屬撫恤金;
(七)一次性工亡補助金;
(八)輔助器具費;
(九)工傷職工康復(fù)費;
(十)工傷認(rèn)定調(diào)查費;
(十一)勞動能力鑒定費;
(十二)法律、法規(guī)規(guī)定用于工傷保險的其他費用。工傷認(rèn)定調(diào)查費的支出，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出使用計劃，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十一條 建立工傷保險儲備金制度，儲備金用于重大、特大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金按照本市當(dāng)年征繳工傷保險費總額的10%提取。儲備金滾存總額達到本市工傷保險基金總額的30%時不再提取。市級儲備金不足支付的，由市財政墊付。
第十二條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生24小時內(nèi)向市或縣(市)區(qū)勞動保障行政部門報告;發(fā)生重大事故的，必須向市勞動保障行政部門和市經(jīng)辦機構(gòu)報告。勞動保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)接到報告后，應(yīng)及時核查情況，必要時應(yīng)到現(xiàn)場調(diào)查取證，建立有關(guān)檔案，并協(xié)助做好工傷職工醫(yī)療救治工作。安全生產(chǎn)事故的報告，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請?？h(市)區(qū)用人單位可通過縣級勞動保障行政部門向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。因交通事故、失蹤、因公外出期間發(fā)生事故傷害及受其他條件限制暫時不能按規(guī)定時限進行申報的，經(jīng)勞動保障行政部門同意，申請時限可適當(dāng)延長，但延長時間不得超過3個月。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請，也可以通過縣(市)區(qū)勞動保障行政部門向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。通過縣(市)區(qū)勞動保障行政部門申請工傷認(rèn)定的，從縣(市)區(qū)勞動保障行政部門收到申請之日計算時效。
第十四條 職工與用人單位之間因勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，由勞動爭議仲裁委員會依法確定勞動關(guān)系。依法定程序處理勞動爭議的時間不計算在工傷認(rèn)定的時限內(nèi)。
第十五條 勞動保障行政部門收到用人單位、工傷職工或者其直系親屬、工會組織(以下簡稱申請人)的工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)進行審查。提供材料完整屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)受理;提供材料不完整的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在5日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。勞動保障行政部門不予受理的，應(yīng)當(dāng)書面告知申請人不予受理的理由。
第十六條 市勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)以下鑒定、確認(rèn)工作：
(一)工傷職工傷殘等級鑒定;
(二)護理依賴等級鑒定;
(三)停工留薪期的確認(rèn);
(四)延長停工留薪期確認(rèn);
(五)配置輔助器具確認(rèn);
(六)工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn);
(七)供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力鑒定;
(八)其他受委托進行的勞動能力鑒定。
第十七條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。
第十八條 工傷職工在本埠工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院治療的，由用人單位按因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補助費。工傷職工到外埠就醫(yī)的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，所需交通、食宿費用，由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。
第十九條 初次勞動能力鑒定所需費用，參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或者個人申請再次鑒定的，由申請方預(yù)交鑒定費，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動能力的原因與工傷無因果關(guān)系的，鑒定費用由申請方承擔(dān);再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費用由工傷保險基金支付。
第二十條 用人單位發(fā)生工傷事故后，應(yīng)將受傷職工及時送往工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近醫(yī)院搶救，未能脫離危險的，由用人單位自職工受傷害之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告，脫離危險后仍需治療的轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。在外埠醫(yī)院搶救治療的，用人單位應(yīng)當(dāng)自職工受傷害之日起7日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告，經(jīng)搶救脫離危險后轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。脫離危險后未及時轉(zhuǎn)到工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，或者在非工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及外埠醫(yī)院搶救治療未按要求向經(jīng)辦機構(gòu)報告的，其工傷醫(yī)療費用不予報銷，由用人單位支付。工傷職工日常就醫(yī)或者回原籍就醫(yī)的，可以在本人長期居住地選擇工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，由用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。工傷職工在治療期間需轉(zhuǎn)院到外地治療、就診的，由工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提出意見，報經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。擅自轉(zhuǎn)院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第二十一條 職工因工死亡，其直系親屬可以從工傷保險基金中按本市上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取56個月的一次性工亡補助金。
第二十二條 傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門按照本地區(qū)職工平均工資增長率和城市居民生活費用變化等情況每2年調(diào)整一次，調(diào)整方案報市政府批準(zhǔn)并向社會公布。
第二十三條 用人單位不依法參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動保障行政部門反映。勞動保障行政部門對該用人單位參加工傷保險情況實施勞動保障監(jiān)察，必要時將有關(guān)情況通過新聞媒體向社會公布。
工傷事故申報材料 第6篇
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第一條根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《省工傷保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施制度。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定參加工傷保險，為本單位職工或者雇工（以下簡稱職工）繳納工傷保險費。
所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。
第三條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市工傷保險工作。
工傷保險事務(wù)由市勞動和社會保障局所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險局（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦。
第四條用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險和繳納工傷保險費的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。
用人單位法定代表人或者負(fù)責(zé)人拒不執(zhí)行《條例》、《辦法》和本實施制度規(guī)定參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢或者向勞動保障行政部門反映，勞動保障行政部門可以對該用人單位參加社會保險的情況實施勞動監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過新聞媒體向社會公布。
第五條用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取得力措施預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
對安全生產(chǎn)成效顯著，當(dāng)年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在同行業(yè)中屬于最低的用人單位，市勞動保障行政部門可提出獎勵辦法，報市人民政府批準(zhǔn)予以獎勵。具體獎勵辦法另行制定。
第二章工傷保險基金
第六條工傷保險由市人民政府統(tǒng)一組織實施，實行市級統(tǒng)籌。
工傷保險費的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門的職責(zé)分工按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《省社會保險費征繳管理辦法》、《省關(guān)于社會保險工作若干事項的規(guī)定》、《省社會保險基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條根據(jù)國家有關(guān)行業(yè)類別、行業(yè)費率的規(guī)定和本市工傷保險基金支出、工傷發(fā)生率和職業(yè)病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險行業(yè)基準(zhǔn)費率和浮動檔次。
（一）一類行業(yè)（風(fēng)險較小行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費率為用人單位工資總額的0.5%。
（二）二類行業(yè)（風(fēng)險中等行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費率為用人單位工資總額的1.2%。
（三）三類行業(yè)（風(fēng)險較大行業(yè)），行業(yè)基準(zhǔn)費率為用人單位工資總額的2%。
（四）用人單位的初次費率，按本行業(yè)的基準(zhǔn)費率。一類行業(yè)不實行浮動費率，二、三類行業(yè)在基準(zhǔn)費率的基礎(chǔ)上可上下浮動兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費率的120%，上浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費率的150%，下浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費率的80%，下浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費率的50%。工傷保險行業(yè)基準(zhǔn)費率和浮動檔次需要調(diào)整時，由勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第八條經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)等情況，按照相應(yīng)行業(yè)類別的行業(yè)基準(zhǔn)費率和浮動檔次，確定用人單位的繳費費率。工傷保險費由用人單位按時繳納。職工個人不繳納工傷保險費。
第九條工傷保險基金包括：用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險滯納金、工傷保險基金的利息及相關(guān)收入、社會對工傷保險的捐贈以及依法納入工傷保險基金的其他資金。
第十條工傷保險基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)
（一）工傷保險待遇，包括工傷醫(yī)療費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補助金、評殘以后的生活護理費、喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、輔助器具費、康復(fù)性治療費；
（二）工傷認(rèn)定調(diào)查費，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的5%；
（三）工傷預(yù)防費（主要用于工傷保險宣傳和對預(yù)防工傷事故、職業(yè)病成效顯著的用人單位進行獎勵），標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的8%；
（四）工傷勞動能力鑒定費，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的4%；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險基金支付的其他費用，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的3%。
上述（二）（三）（四）（五）項費用總和按上年度征繳工傷保險費總額的20%提取，單獨建賬，專項列支。
第十一條工傷保險待遇的以下項目由用人單位支付：
（一）受傷職工停工留薪期工資福利待遇；
（二）受傷職工停工留薪期護理費和住院伙食補助費；
（三）受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費；
（四）五至六級傷殘職工傷殘津貼；
（五）一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
第十二條建立工傷保險基金儲備金制度，用于重大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金按上年度工傷保險基金結(jié)余的30%提取。儲備金總額達到全市年征繳工傷保險費總額的50%后不再提取。若發(fā)生重大事故，結(jié)余基金不足支付的，由儲備金進行調(diào)劑。儲備金具體管理辦法由勞動保障、財政等部門另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章工傷認(rèn)定
第十三條認(rèn)定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規(guī)定執(zhí)行。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但最多不超過3個月。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請，勞動保障行政部門受理并認(rèn)定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
用人單位、職工（或親屬）或者工會組織提出工傷認(rèn)定申請超過《條例》、《辦法》和本實施制度規(guī)定申請時限的，勞動保障行政部門不再受理。
第十四條提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：
（一）勞動合同文本或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
（二）醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。
屬于下列情形的，還需提供以下相關(guān)證明材料，且因取得這些證明材料所需時間不計算在申請工傷認(rèn)定的時效內(nèi)：
（一）因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的證明或判決書；
（二）因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中失蹤，下落不明認(rèn)定因工死亡的，應(yīng)提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；
（三）因工外出或在上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或相關(guān)處理證明；
（四）在維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關(guān)職能部門出具的證明；
（五）復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會舊傷復(fù)發(fā)的鑒定證明；
（六）其他特殊情形，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的相關(guān)證明材料。
第十五條勞動保障行政部門收到申請人的工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)及時進行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。
工傷認(rèn)定申請人提供的材料完整，屬于認(rèn)定工作范圍的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
勞動保障行政部門受理或者不予受理，應(yīng)當(dāng)書面告知申請人并說明理由。
第十六條勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對事故傷害進行調(diào)查核實。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調(diào)查核實。
勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實時，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)行公務(wù)的證件，可以行使下列權(quán)利：
（一）根據(jù)工作需要，進入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場；
（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；
（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個工作日內(nèi)以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機構(gòu)。
勞動保障行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人或與申請工傷認(rèn)定的事項有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條勞動保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認(rèn)定申請后，可以要求用人單位在15個工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。
職工或其直系親屬認(rèn)為是工傷，而用人單位不認(rèn)為是工傷的，舉證責(zé)任在用人單位，用人單位在15個工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動保障行政部門可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十八條《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)當(dāng)載明下列事項：
（一）用人單位全稱；
（二）職工姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼、受傷部位或職業(yè)病名稱；
（三）事故發(fā)生時間、傷害經(jīng)過和核實的情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論或者診斷鑒定為職業(yè)病的時間和醫(yī)療救治的情況；
（四）認(rèn)定為工傷、視同工傷或者認(rèn)定為不屬于工傷的、不視同工傷的依據(jù)；
（五）認(rèn)定結(jié)論；
（六）不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限；
（七）作出認(rèn)定決定的時間；
（八）其他應(yīng)當(dāng)載明的事項。
《工傷認(rèn)定決定書》應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用章。
第四章勞動能力鑒定
第十九條依照《條例》和《辦法》的規(guī)定設(shè)立市勞動能力鑒定委員會，具體承擔(dān)全市以下鑒定或確認(rèn)事項：
（一）停工留薪期的確認(rèn)；
（二）康復(fù)性治療的確認(rèn)；
（三）勞動能力鑒定；
（四）生活護理等級鑒定；
（五）配置輔助器具的確認(rèn)；
（六）疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn)；
（七）舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；
（八）因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定。
市勞動能力鑒定委員會在市勞動和社會保障局設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)勞動能力鑒定委員會的日常工作。
第二十條市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。列入專家?guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量和專業(yè)類別應(yīng)當(dāng)滿足勞動能力鑒定的技術(shù)要求和專業(yè)要求，并由市勞動能力鑒定委員會頒發(fā)聘書。
第二十一條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
第二十二條初次勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向市勞動能力鑒定委員會提出申請，并提交以下材料：
（一）《勞動能力鑒定表》；
（二）《工傷認(rèn)定決定書》；
（三）本人身份證明；
（四）與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。
第二十三條市勞動能力鑒定委員會收到鑒定申請材料后，應(yīng)及時進行審核，申請人提交材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場或者在5個工作日內(nèi)一次性告知申請人需要補正的全部材料。
受理勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名專家組成專家組，根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的，應(yīng)當(dāng)書面通知工傷職工和用人單位。通知醫(yī)學(xué)檢查至出具檢查報告的時間不計算在勞動能力鑒定時限內(nèi)。
市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)依據(jù)專家組的鑒定意見依法于受理勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，遇有特殊情況的可延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)送達申請鑒定的單位和個人。
第二十四條勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時填入《勞動能力鑒定表》，《勞動能力鑒定表》的鑒定結(jié)論欄中應(yīng)加蓋勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定專用章。
第二十五條申請勞動能力鑒定的單位或個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，書面說明再次申請鑒定的理由，并提交市勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論及本實施制度第二十一條規(guī)定的相關(guān)材料。
省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十六條勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正，市勞動能力鑒定委員會組成人員或參加鑒定的專家與當(dāng)事人或者申請鑒定的事項有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十七條初次勞動能力鑒定所需費用，參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個人申請再次鑒定的，由申請方預(yù)交鑒定費，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動能力的原因與工傷無因果關(guān)系的，鑒定費用由申請方承擔(dān)；再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費用由工傷保險基金支付。
第五章工傷保險待遇
第二十八條參加工傷保險的職工治療工傷應(yīng)當(dāng)?shù)絽f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，受傷職工所在的用人單位應(yīng)在24小時內(nèi)報告經(jīng)辦機構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)急救的，脫離危險后應(yīng)及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治。
異地發(fā)生事故傷害在外地醫(yī)療機構(gòu)救治的，用人單位應(yīng)在救治之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告，經(jīng)急救脫離危險后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷發(fā)生地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
工傷職工脫離危險后未及時轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療，或者未在規(guī)定時間內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告的，其工傷醫(yī)療費用由用人單位支付。
第二十九條受傷職工在工傷認(rèn)定之前的醫(yī)療費用，先由用人單位墊付，工傷認(rèn)定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費用，由經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷。受傷職工治療期間所發(fā)生的費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的部分，工傷保險基金不予支付。
第三十條工傷職工需要進行康復(fù)性治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出意見，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。治療期間所發(fā)生的費用，由工傷保險基金支付。
工傷職工因工傷日常就醫(yī)或回原籍居住就醫(yī)的，應(yīng)在本人長期居住地選擇一至兩家醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)議醫(yī)院，由用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。未經(jīng)審批同意所發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
第三十一條職工因工受傷或者患職業(yè)病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規(guī)定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時間由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷結(jié)論提出意見，報市勞動能力鑒定委員會確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動關(guān)系。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后可適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護理的，由用人單位負(fù)責(zé)。
第三十二條工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要安裝配置輔助器具的，應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，按國內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)到指定的輔助器具配置機構(gòu)安裝配置。所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。
第三十三條工傷職工已評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護理的，從工傷保險基金中按月領(lǐng)取生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的50%、40%或者30%。
第三十四條職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資；
（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額；
（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。
基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資；
（二）保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個人按規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。
職工因工傷殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)本人提出，可與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金，停發(fā)傷殘津貼。一次性工傷醫(yī)療補助金的標(biāo)準(zhǔn)：
五級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的18個月，六級傷殘為16個月；一次性傷殘就業(yè)補助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的34個月，六級傷殘為28個月。
第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資；
（二）勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的14個月，八級傷殘為12個月，九級傷殘為10個月，十級傷殘為8個月；一次性傷殘就業(yè)補助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的20個月，八級傷殘為16個月，九級傷殘為12個月，十級傷殘為8個月。
第三十七條鑒定為五至十級傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動關(guān)系或由職工提出解除勞動關(guān)系時，距法定退休年齡五年以上（含五年）的，一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金按第三十五條、第三十六條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額支付；距法定退休年齡不足五年、四年以上（含四年）的，一次性工傷醫(yī)療補助金全額支付，傷殘就業(yè)補助金按全額的80%支付；以此類推，距法定退休年齡相差年數(shù)每減少一年傷殘就業(yè)補助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金后，由用人單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理終止工傷保險關(guān)系手續(xù)。重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定程序履行工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定手續(xù)，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險，由經(jīng)辦機構(gòu)或所在單位支付工傷保險待遇。
第三十八條領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動合同關(guān)系，達到法定退休年齡的，依照規(guī)定辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，改發(fā)基本養(yǎng)老金。按規(guī)定計算的養(yǎng)老金高于傷殘津貼的，由養(yǎng)老保險基金按計算的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；養(yǎng)老金低于傷殘津貼時，由經(jīng)辦機構(gòu)從工傷保險基金中補足差額部分。
第三十九條職工因工死亡的，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
（一）喪葬補助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的6個月；
（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月年平均工資的54個月。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計算時間為：其配偶和父母一次性計算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計算；其子女一次性計算到18周歲。一次性領(lǐng)取10年以下?lián)嵝艚?，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的100%計發(fā)，一次性領(lǐng)取10年以上的，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的80%計發(fā)。要求定期領(lǐng)取撫恤金的人員，用人單位可按上述規(guī)定的計發(fā)時間和計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)計算后一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)發(fā)放。
第四十條用人單位破產(chǎn)，在破產(chǎn)清算時，應(yīng)優(yōu)先安排解決包括工傷保險所需費用在內(nèi)的社會保險費。有關(guān)工傷保險費用及工傷保險待遇支付按下列辦法處理：
一至四級傷殘職工所需費用由用人單位一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu)；一次性劃撥到帳次月起，工傷保險待遇由經(jīng)辦機構(gòu)支付。
五至十級傷殘職工，用人單位應(yīng)按照本實施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項和第三十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)給傷殘職工一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金，終止工傷保險關(guān)系。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，由用人單位按本實施制度第三十九條的規(guī)定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應(yīng)支付的撫恤金一次性劃撥給經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)定期繼續(xù)發(fā)放。
第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時所發(fā)生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)?，?yīng)按照有關(guān)規(guī)定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償?shù)陀诠ｋU待遇的，根據(jù)用人單位是否參加工傷保險，由經(jīng)辦機構(gòu)或所在單位補足差額部分。
第四十二條用人單位對接觸粉塵、放射性、有毒有害物質(zhì)的職工，在終止、解除勞動關(guān)系或者辦理退休手續(xù)前，應(yīng)進行職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果告知職工。被確診有職業(yè)病的應(yīng)辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇核定手續(xù)，按照《條例》、《辦法》和本實施制度的規(guī)定享受工傷保險待遇。診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，可以辦理工傷認(rèn)定，享受工傷保險待遇。用人單位未對職工進行離崗或退休前職業(yè)健康檢查的，不得終止、解除勞動關(guān)系，職工退休后被確診患有職業(yè)病的，由用人單位承擔(dān)責(zé)任。
第四十三條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金由市勞動保障行政部門按照本市參加養(yǎng)老保險的退休人員待遇調(diào)整期限同步調(diào)整。生活護理費按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調(diào)整。
第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請工傷保險待遇，應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)提交《工傷保險待遇申請表》。
申請享受供養(yǎng)親屬撫恤待遇的，根據(jù)所申請的待遇項目提交以下相關(guān)補充材料：
（一）被供養(yǎng)人戶口簿、身份證；
（二）街道、辦事處、管理區(qū)或鎮(zhèn)政府的無生活來源證明；
（三）在校學(xué)生的學(xué)校證明；
（四）民政部門對孤寡老人或孤兒的證明；
（五）養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書；
（六）供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的鑒定結(jié)論；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他必須材料。
工傷職工及其直系親屬按《條例》規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護理費和一次性傷殘補助金自勞動能力鑒定委員會作出鑒定結(jié)論的次月開始計算工傷保險待遇并發(fā)放。
第六章監(jiān)督管理
第四十五條經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦工傷保險事務(wù)，履行下列職責(zé)：
（一）核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄；
（二）根據(jù)用人單位的工商登記和主要經(jīng)營生產(chǎn)業(yè)務(wù)等情況，確定各用人單位的行業(yè)風(fēng)險類別和繳費率；
（三）按照規(guī)定管理工傷保險基金的支出；
（四）按照規(guī)定核定工傷保險待遇；
（五）進行工傷保險法律、法規(guī)宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費咨詢服務(wù)。
第四十六條經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)的名單。
第四十七條經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議和國家有關(guān)目錄和標(biāo)準(zhǔn)對工傷職工醫(yī)療費用、康復(fù)費用、輔助器具費用的使用情況進行核查，并按時足額結(jié)算費用。
第四十八條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布工傷保險基金的收支情況，及時向勞動保障行政部門提出調(diào)整費率的建議。
第四十九條勞動保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期聽取工傷職工、醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。
第五十條勞動保障行政部門依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監(jiān)督檢查。
財政部門和審計機關(guān)依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第五十一條任何組織和個人對有關(guān)工傷保險的違法行為有權(quán)舉報。勞動保障行政部門對舉報情況應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報人保密。
第五十二條工會組織依法維護工傷職工的合法權(quán)益，對用人單位的工傷保險實行監(jiān)督。
第五十三條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。
第五十四條有下列情形之一的，有關(guān)單位和個人可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：
（一）申請工傷認(rèn)定的單位或職工及工傷職工的直系親屬對工傷認(rèn)定結(jié)論不服的；
（二）用人單位對經(jīng)辦機構(gòu)確定的單位繳費費率不服的；
（三）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；
（四）工傷職工或者其直系親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。
第七章法律責(zé)任
第五十五條單位或個人違反規(guī)定挪用工傷保險基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。被挪用的基金由市勞動保障行政部門追回，并入工傷保險基金；沒收的違法所得依法上繳國庫。
第五十六條勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）無正當(dāng)理由不受理工傷認(rèn)定申請，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認(rèn)定為工傷的；
（二）未妥善保管申請工傷認(rèn)定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的；
（三）收受當(dāng)事人財物的。
第五十七條經(jīng)辦機構(gòu)有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的；
（二）不按規(guī)定核定工傷保險待遇的；
（三）違規(guī)支付工傷保險待遇造成工傷保險基金流失的；
（四）挪用工傷保險基金的；
（五）收受當(dāng)事人財物的。
第五十八條醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機構(gòu)不按時足額結(jié)算費用的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正；醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第五十九條用人單位瞞報工資總額或職工人數(shù)，由市勞動保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條從事勞動能力鑒定的組織或者個人有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并處2000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）提供虛假鑒定意見的；
（二）提供虛假診斷證明的；
工傷事故申報材料 第7篇
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原告汪某因交通事故致傷申請工傷認(rèn)定,但未能向被告社保局提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書,是否屬資料不完整,即“責(zé)任認(rèn)定書”是否是申請工傷認(rèn)定的必要條件?答案是:否。
從處理程序上看。被告對原告的工傷認(rèn)定申請不予受理,實際是從工傷認(rèn)定的審查作出的處理,是一種程序處理,并不屬是否構(gòu)成工傷的實體處理,類似于法院審查立案程序。因此,被告以“原告在規(guī)定的時間內(nèi)只提交了石某、齊某等人的證言,但該證言不屬于有效證明,也沒有提交交通事故責(zé)任認(rèn)定書”認(rèn)為原告提交的材料不齊全,實質(zhì)上是法院對是否構(gòu)成工傷進行了實質(zhì)性的判斷,而不是僅考慮原告提交的材料是否符合工傷申請受理的條件,混淆了工傷認(rèn)定受理程序和工傷認(rèn)定程序。
從受理條件上看。國務(wù)院《工傷保險條例》規(guī)定,工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交“工傷認(rèn)定申請表、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書”。勞動和社會保障部《工傷認(rèn)定辦法》規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》,并提交“勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明或或職業(yè)病診斷鑒定書。由此可以看出,不論是國務(wù)院的行政法規(guī),還是勞動保障部的部門規(guī)章都沒有規(guī)定申請人提起工傷認(rèn)定申請時必須提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書。換言之,《工傷保險條例》和《工傷認(rèn)定辦法》均未規(guī)定申請人因交通事故申請工傷認(rèn)定時,必須提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書。
工傷事故申報材料 第8篇
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部長 鄭斯林二三年九月二十三日
工傷認(rèn)定辦法
第一條 為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進行工傷認(rèn)定，維護當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 勞動保障行政部門進行工傷認(rèn)定按照本辦法執(zhí)行。
第三條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請的，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門提出。
第四條 用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請。
第五條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：
（一）勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
（二）醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表的樣式由勞動保障部統(tǒng)一制定。
第六條 申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。
第七條 工傷認(rèn)定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
勞動保障行政部門受理或者不予受理的，應(yīng)當(dāng)書面告知申請人并說明理由。
第八條 勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、有關(guān)部門及工會組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實提供情況和證明材料。
第九條 勞動保障行政部門在進行工傷認(rèn)定時，對申請人提供的符合國家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進行調(diào)查核實。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。
第十條 勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實。
第十一條 勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實，應(yīng)由兩名以上人員共同進行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。
第十二條 勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實時，可以行使下列職權(quán)：
（一）根據(jù)工作需要，進入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場；
（二）依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢問有關(guān)人員；
（三）記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
第十三條 勞動保障行政部門人員進行調(diào)查核實時，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：
（一）保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個人隱私；
（二）為提供情況的有關(guān)人員保密。
第十四條 職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十五條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
第十六條 工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：
（一）用人單位全稱；
（二）職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；
（三）受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；
（四）認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；
（五）認(rèn)定結(jié)論；
（六）不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限；
（七）作出認(rèn)定決定的時間。
工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。
第十七條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達工傷認(rèn)定申請人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
工傷認(rèn)定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動保障行政部門應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。
第十九條 職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷事故申報材料 第9篇
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用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
《工傷保險條例》第十八條，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
工傷事故申報材料 第10篇
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（一）學(xué)生收費不提高；
（二）學(xué)生保險險種不減少；
（三）學(xué)生保障待遇與原商業(yè)保險原則相一致。
二、參加范圍和對象
*市區(qū)學(xué)校（幼兒園）在冊的學(xué)生（以下簡稱市區(qū)學(xué)校在校生）。
市區(qū)學(xué)校是指*市本級及*區(qū)屬依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)的公辦和民辦的幼兒園、小學(xué)、初級中學(xué)、高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、中等技術(shù)學(xué)校和普通高校。
三、資金籌集
（一）參保登記
市區(qū)學(xué)校在校生的參保以所在學(xué)校（幼兒園）為單位，學(xué)生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學(xué)校、幼兒園辦理登記繳費手續(xù)。學(xué)校（幼兒園）收集參保學(xué)生的個人信息資料，匯總登記造冊，并將信息以書面和電子形式報送*區(qū)社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）。
（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)
1．*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障在校學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。
2．低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統(tǒng)一由政府財政負(fù)責(zé)解決。符合條件的學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保登記和免繳證件的初審，學(xué)校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復(fù)印件送交區(qū)社保局。
3．籌資標(biāo)準(zhǔn)隨著我市區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)療保障待遇水平變化而適時調(diào)整。
（三）參保繳費時間
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費按年收繳，每年7月1日至9月30日為繳費期，每年的9月1日至次年8月31日為醫(yī)療保障待遇享受期。參保學(xué)生均應(yīng)在每年規(guī)定的繳費期內(nèi)一次納居民醫(yī)療保障費。逾期未繳納者，不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續(xù)。繳費憑證隨參保信息資料一起送交區(qū)社保局。
四、資金支付范圍
（一）市區(qū)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保障報銷范圍為：參保學(xué)生在統(tǒng)籌期內(nèi)因病或因遭受意外傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)診療及特殊病種門診所產(chǎn)生的符合*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障報銷范圍的醫(yī)療費用（即有效醫(yī)藥費用）。
（二）*區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障醫(yī)療費用診療項目及用藥范圍參照《浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目》、《浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。
（三）參保學(xué)生因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)療保障資金支付范圍：
1．在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費用；
2．未按規(guī)定就醫(yī)、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；
3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；
4．因醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費用；
5．出國、出境（港、澳、臺）期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
6．參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
7．其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。
五、醫(yī)療保障險種及其待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）*市區(qū)在校生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障由區(qū)社保局向商業(yè)保險公司再保險。承保的商業(yè)保險公司由領(lǐng)導(dǎo)小組按照相關(guān)規(guī)定和程序擇優(yōu)確定。再保險具體事項由區(qū)社保局商同區(qū)城醫(yī)辦與商業(yè)保險公司商議確定，由區(qū)社保局與商業(yè)保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。
（二）再保險項目、內(nèi)容、服務(wù)、期限、責(zé)任等由區(qū)社保局與商業(yè)保險公司作詳盡的約定；區(qū)社保局負(fù)責(zé)制定市區(qū)在校生醫(yī)療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務(wù)至上、效率優(yōu)先原則，協(xié)調(diào)和落實好協(xié)議內(nèi)容。
（三）承保商業(yè)保險公司要按照約定的責(zé)任，對承?！?區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》規(guī)定的疾病住院醫(yī)療費用，原則上以區(qū)社保局審核為準(zhǔn)。承保商業(yè)保險公司要嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，按章行事，以服務(wù)優(yōu)質(zhì)、信譽至上為準(zhǔn)則，履行理賠責(zé)任，并協(xié)助配合在校生的醫(yī)保工作。
（四）在校學(xué)生醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)：
1．《在校生平安保險》：參保學(xué)生在保險期限內(nèi)，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據(jù)中國人民銀行1998年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規(guī)定）
2．《在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險》：學(xué)生在保險期限內(nèi)，遭受意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)診療（包括門診和住院治療）產(chǎn)生的費用，經(jīng)核準(zhǔn)的有效醫(yī)療費用自付50元后按80%報銷，一個醫(yī)保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫(yī)療費進入《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》，按政策規(guī)定給予報銷。
3．《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》：學(xué)生在保險期限內(nèi)遭受意外傷害或者因疾病住院治療的費用，最高保障80000元。
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。特殊病種門診年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。
①急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。
②住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院計算；從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。
③特殊病種的特殊門診治療費用每3個月結(jié)算一次，年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。
④設(shè)立家庭病床以后住院或出院以后設(shè)家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，每次的起付標(biāo)準(zhǔn)按所治療醫(yī)院等級計算。
⑤參保學(xué)生經(jīng)區(qū)社會保險局核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金支付范圍的醫(yī)療費，先由個人按以下比例自負(fù)，再按規(guī)定比例進行結(jié)算：省內(nèi)特約醫(yī)院10%、省內(nèi)其他醫(yī)院15%、省外其他醫(yī)院20%。
⑥住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)按出院結(jié)算日的醫(yī)保年度計算。
（2）學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報銷比例為：
（3）以下病種列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障特殊病種門診治療范圍：
①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術(shù)后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。
（4）對于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)務(wù)人員進行連續(xù)觀察治療的，有以下情形之一的可以申請建立家庭病房。
①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦??；③各種原因引起的截癱、偏癱。
4．《在校生校園意外傷害保險》：參保學(xué)生在保險期限內(nèi)，在學(xué)校組織的教育教學(xué)活動或安排的校外活動時，為學(xué)生遭受意外傷害提供保障，每一參保學(xué)生最高可享受200000元的保障金。
六、醫(yī)療費用的報銷結(jié)算
（一）申報
1．申報時間和方式：因疾病在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內(nèi)，向區(qū)社保局市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障在校生辦理窗口申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。
2．申報人：參保學(xué)生的法定監(jiān)護人或?qū)W校的經(jīng)辦老師。
3．申報內(nèi)容：參保學(xué)生的姓名、年齡、學(xué)校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發(fā)生事故原因、申報人姓名和聯(lián)系電話等。
4．特殊病種門診、家庭病床及轉(zhuǎn)院須報區(qū)社保局審批，同意后方可辦理。
（二）辦理報銷須提供的材料
1．《在校生平安保險》報銷須提供的材料：
a、申請死亡保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生監(jiān)護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經(jīng)區(qū)社保局認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學(xué)生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學(xué)生戶籍注銷證明；（5）監(jiān)護人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（6）監(jiān)護人銀行帳號。
b、申請殘疾保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生或其監(jiān)護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學(xué)生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學(xué)生或其監(jiān)護人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（4）參保學(xué)生或其監(jiān)護人銀行帳號。
2．《在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險》報銷須提供的材料：（1）申報表；（2）參保學(xué)生的身份證或戶籍證明；（3）醫(yī)療機構(gòu)出具的發(fā)票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（5）參保學(xué)生或其監(jiān)護人銀行帳號；（6）在市區(qū)外就醫(yī)的提供《醫(yī)院等級證明》。
3．《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》報銷須提供的相關(guān)資料：
（1）參保學(xué)生在與區(qū)社保局聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，出院時按規(guī)定支付個人自付部分醫(yī)療費，應(yīng)由居民醫(yī)療保障資金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)社保局結(jié)算。
（2）參保學(xué)生在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，須提供的相關(guān)資料：①申報表；②住院原件發(fā)票；③出院病歷；④住院醫(yī)療費用匯總清單；⑤參保學(xué)生或其監(jiān)護人銀行帳號。
（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《醫(yī)院等級證明》；②因故在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《外出人員住院報告單》；③外傷住院的，提供能確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料。
4．《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：
在對應(yīng)《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險》、《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》三個險種的材料的基礎(chǔ)上，還須提供校方責(zé)任證明書。
（三）審核支付
1．材料的初審：參保學(xué)生的醫(yī)療費報銷，由所在學(xué)校做好材料的初審工作和外傷的初步調(diào)查、核實，并出具相應(yīng)外傷證明。
2．區(qū)社保局在受理學(xué)校送交的材料后，進行審核。對于材料齊全、事實清楚、責(zé)任明確的報銷申請，于8個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金。
3．對事實不清、責(zé)任不明確或有其他需要調(diào)查核實的，由區(qū)社保局委托承保商業(yè)保險公司工作人員進行調(diào)查核實。對于發(fā)生在本地的醫(yī)療費，經(jīng)核實符合規(guī)定的，在15個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；對于發(fā)生在外地的醫(yī)療費，經(jīng)核實符合規(guī)定的，在30個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；經(jīng)核實不符合規(guī)定的，發(fā)出《拒付通知書》。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)和殘疾程度認(rèn)定
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障定點醫(yī)院：
*市人民醫(yī)院、浙江衢化醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第三醫(yī)院、市婦幼保健院、*區(qū)人民醫(yī)院、*區(qū)婦幼保健院、衢江區(qū)人民醫(yī)院、航埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、石梁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、*區(qū)區(qū)屬衛(wèi)生院、太真醫(yī)院、*博愛醫(yī)院、*民康醫(yī)院、*雪榮醫(yī)院、*嘉和醫(yī)院、*空軍醫(yī)院；浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙一醫(yī)院、浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院、省立同德醫(yī)院、省中醫(yī)院、浙江省兒童保健院、浙江省婦女保健院、省腫瘤醫(yī)院、117醫(yī)院。
（二）殘疾程度認(rèn)定：由區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦、區(qū)社保局、*市人民醫(yī)院、承保保險公司組成鑒定小組。
八、基金監(jiān)督管理
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金接受社會監(jiān)督，監(jiān)督機構(gòu)設(shè)在區(qū)人事勞動社會保障局。監(jiān)督電話號碼*、傳真號碼*。
