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有哪些內(nèi)容
醫(yī)療事故報告制度是某某醫(yī)院確保醫(yī)療質量與患者安全的重要機制，其主要內(nèi)容包括：一是對醫(yī)療過程中發(fā)生的任何可能導致不良后果的事件進行記錄和報告；二是對這些事件進行系統(tǒng)性的分析，找出問題的根源；三是制定預防措施，防止類似事件的再次發(fā)生；四是定期對報告進行審查，評估改進措施的有效性。
管理規(guī)范
1. 所有醫(yī)療人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為時，應立即上報，不得隱瞞或延誤。
2. 報告應詳實準確，包括事件經(jīng)過、涉及人員、患者狀況及可能影響因素。
3. 事故分析由專門委員會負責，保持客觀公正，避免個人偏見。
4. 制定并執(zhí)行嚴格的保密規(guī)定，保護患者隱私和醫(yī)務人員權益。
5. 對于因過失導致的事故，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴重程度采取相應處理，包括教育培訓、警告乃至紀律處分。
重要意義
醫(yī)療事故報告制度的實施，不僅有助于及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過失，防止?jié)撛陲L險，還能提升醫(yī)療團隊的學習能力和風險意識。通過持續(xù)改進，醫(yī)院能夠不斷提高醫(yī)療服務質量和患者滿意度，維護醫(yī)院的聲譽和公眾信任。
規(guī)章制度
1. 制定詳細的操作手冊，明確報告流程和責任分工。
2. 定期開展培訓，強化醫(yī)療人員的報告意識和技能。
3. 設立匿名報告渠道，鼓勵員工積極上報。
4. 建立反饋機制，將事故處理結果和改進措施公開透明，讓全體員工知曉。
5. 與上級衛(wèi)生行政管理部門保持溝通，確保報告制度符合國家法規(guī)和行業(yè)標準。
這一制度的執(zhí)行需要全體醫(yī)務人員的共同參與和努力，只有這樣，我們才能真正實現(xiàn)醫(yī)療安全，為患者提供更為優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。
某某醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度范文
第1篇 某某醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報告制度
某醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度
為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生,正確處理醫(yī)療事故,不斷提高醫(yī)療服務質量,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構管理條例》制定本制度。
一、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后,應立即報告醫(yī)務科,醫(yī)務科應于12小時內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括:
(一)醫(yī)療機構名稱;
(二)當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務或專業(yè)技術職務任職資格;
(三)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;
(四)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過;
(五)采取的醫(yī)療救治措施;
(六)患方的要求;
(七)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
二、重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的,醫(yī)療機構應當立即向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門報告。報告的內(nèi)容包括:
(一)醫(yī)療機構名稱;
(二)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況;
(三)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。
三、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定,由雙方當事人自行協(xié)商解決的,醫(yī)療機構應當自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:
(一)雙方當事人簽定的協(xié)議書,載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因,雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級,醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等;
(二)協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;
(三)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況;
(四)醫(yī)療機構整改措施;
(五)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議;
(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故,雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的,醫(yī)療機構應當在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:
(一)醫(yī)療事故技術鑒定書;
(二)雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書,載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額;
(三)雙方當事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況;
(四)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況;
(五)醫(yī)療機構整改措施;
(六)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議;
(七)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
五、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的,醫(yī)療機構應當自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括:
(一)人民法院的調(diào)解書或判決書;
(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況;
(三)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況;
(四)醫(yī)療機構整改措施;
(五)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議;
(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
六、各科室違反《醫(yī)療事故處理條例》和本制度的,按照《醫(yī)療事故處理條例》第五十六條的規(guī)定處理,并予以通報,同時給予相應的經(jīng)濟處罰。
第2篇 醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案報告制度
醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度
一、目的
1、為維護病人和醫(yī)務人員的合法權益,保障醫(yī)療安全,最大限度地減少醫(yī)療差錯事故,根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》,《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)文件精神,特制定本預案。
2、本預案適應于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技及相關科室。
二、防范措施
1、加強法制教育,加強醫(yī)務人員法律知識的學習和培訓,增強醫(yī)務人員工作責任心,做到依法行醫(yī)。
2、加強職業(yè)道德教育,搞好優(yōu)質服務,做到熱情接待病人,主動與病人及家屬溝通,耐心解釋,堅持醫(yī)療原則,堅持廉潔行醫(yī),不得以醫(yī)謀私。
3、加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習和繼續(xù)教育,不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質,通過送出去學習、進修、培訓及請知名專家到醫(yī)院教學等方式,提高我院的整體業(yè)務技術水平和實際工作能力,更好地提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量,更好地提高醫(yī)務人員和醫(yī)院整體防范醫(yī)療糾紛、事故的能力。
4、健全防范及管理制度,嚴格遵守制度,加強制度落實的管理。醫(yī)院的各項規(guī)章制度是保證正常醫(yī)療工作程序,提高醫(yī)療質量,防范醫(yī)療事故的重要舉措。醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作程序,嚴格按制度辦事,按程序辦事。醫(yī)院的管理人員要經(jīng)常到各科室檢查制度的落實情況。
三、防范規(guī)定
1、各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“病人第一,醫(yī)療質量第一,醫(yī)療安全第一”宗旨,完善醫(yī)療質量保障工作,落實各項規(guī)章制度。
2、各種搶救設備應保持良好狀態(tài),保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享,特殊急救設備共用的原則,醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。
3、從維護全局出發(fā),科室之間,醫(yī)護之間,臨床與醫(yī)技之間,門診與急診之間,門、急與病房之間應相互配合,嚴禁在病人面前誹謗他人和他科等不符合醫(yī)療道德的行為。
4、任何情況下,未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師,進修及實習醫(yī)師均不得獨立執(zhí)業(yè)。
5、加強對下列重點病人的關注與溝通
(1)低收入階層的病人
(2)孤寡老人或子女不在身邊者
(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者
(4)預計手術等治療效果不佳者
(5)本人對治療期望值過高者
(6)對交代病情中表示難以理解者
(7)有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者
(8)病情復雜,各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者
(9)住院預交金不足者
(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者
(11)需使用貴重自費藥品或材料者
(12)由于交通事故有可能推諉責任者
(13)特殊身份的病人
6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭,科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待病人及家屬,其他人員不得隨意解釋病情。
7、各項檢查必須具有嚴格的針對性,合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗,其結果要認真分析,妥善保管。
8、合理使用藥物,注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應,特別關注老年人和兒童的用藥安全,禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證,嚴禁濫用抗菌藥物,第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。
9、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作,充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用,對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告,不得隱瞞,服從專業(yè)人員的技術指導。
10、輸血前必須進行hiv、hcv、hbsag及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管,7天后方可銷毀。
11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時,必須配備搶救設備,并保證隨時可用,在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結果(個別檢查項目除外)。急診_線、ct檢查必須及時完成。
藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量,保證搶救藥品及時到位。
12、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫,嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。
住院病歷:
(1)病歷書寫必須按照國家規(guī)定及2023年2月4日衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行書寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查下級醫(yī)師病歷質量。
(2)首頁填寫完整。
(3)科主任對病歷終末書寫質量負責,上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責。
(4)各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷,3天內(nèi)對病歷進行完善。
(5)住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。
(6)主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)對新入院病人進行查房,并在病歷中體現(xiàn)查房意見。
(7)急診病危病人入院當天,病重病人入院第二天,門診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房,并在病歷中體現(xiàn)。
(8)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
(9)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。
(10)科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成。
(11)死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成。
(12)手術記錄必須在手術后24小時內(nèi)完成,主刀醫(yī)師必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。
(13)搶救記錄如未能及時書寫完善,須在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。
(14)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存,不得遺失。借閱時必須登記備案,及時返還。
(15)杜絕病人及親屬未經(jīng)許可,隨意接觸病歷現(xiàn)象。
(16)工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復印病歷。
(17)保管好住院病歷,防止丟失。
門診病歷:
(1)必須使用通用門診病歷。
(2)門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢查報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
(3)門(急)診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過敏史、住址、電話。
(4)門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機構、科別、就診時間(急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘)。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個人
史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名、日期。
復診病歷記錄包括醫(yī)療機構、科別、就診時間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見和醫(yī)師簽名、日期等。
(5)門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在病人就診時及時完成。
(6)搶救危重病人時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的病人,應當書寫留觀期間的觀察記錄。
(7)所開具的處方必須符合處方管理有關規(guī)定。
(8)門診病歷由病人自己保管。
13、收治病人
(1)收治病人落實急診優(yōu)先,專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收/拒收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
(2)對于慢性病和危重病人,各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點,不得以各種借口推諉病人。
(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū),不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。
(4)病人在住院時,簽署《住院知情同意書》和委托書,由其委托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。
14、三級查房及會診
(1)三級醫(yī)師查房制度是保證醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險的重要措施,各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。
(2)對于普通病人,住院醫(yī)師每日查房2次,主治醫(yī)師每日查房1次,主任(副主任醫(yī)師)每周查房1-2次。
(3)對于重點(危重)病人,必須及時查房和巡視。
(4)對于危重病人和病情復雜的病例,以及具有潛在醫(yī)療糾紛的病人,必須及時報告醫(yī)務科,組織院內(nèi)會診,必要時請院外專家會診。
(5)收治14歲以下病人前須請兒科會診。
(6)各科急診值班醫(yī)師必須是3年住院醫(yī)師以上的人員。
(7)院內(nèi)急會診,會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到位,一般會診,會診醫(yī)師在24小時內(nèi)到位。
15、術前討論
(1)住院期間的大型手術必須報告醫(yī)務科,醫(yī)務科負責組織、召集相關科室術前討論。中型手術病例必須經(jīng)過科室術前討論(急診、搶救手術病例除外),病歷中要有詳細記錄,術者必須參加。
(2)禁止以術前討論代替三級查房。
16、病人的知情同意內(nèi)容如下:
(1)疾病的診斷,擬實施的檢查,治療措施,預后,難以避免的治療矛盾,門診治療中藥物的毒副作用,住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。
(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施,住院治療中必用藥物的毒副作用。
(3)手術中需留置體內(nèi)材料。
(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。
(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。
(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。
(7)術中需切除術前未曾向病人交代的器官組織時。
(8)危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。
(9)輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。
(10)其他需病人或家屬了解的內(nèi)容。
上述第3-10條均應有文字記載以及病人或受托人簽字。
四、報告制度與應急處理
1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故,需立即通知上級醫(yī)師和科室主任,同時報告醫(yī)務科(白天),院總值班(夜間、節(jié)假日),不得隱瞞。并積極采取補救措施,避免或減輕對病人身體健康的進一步損害,盡可能挽救病人的生命。由護理因素導致的差錯事故,除按上述程序上報外,同時按照護理體系逐級上報。
2、由職能部門組織科室負責人查找原因。
3、由醫(yī)務科組織多科會診,參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。
4、科室主任與醫(yī)務科決定接待病人家屬的人員,指定專人進行病情解釋。
5、根據(jù)家屬要求,醫(yī)務科結合情況,是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。
6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果,在職能部門人員、病人或家屬共同在場的情況下,立即對實物進行封存,實物由醫(yī)院保管。
7、如病人死亡,應動員家屬進行尸解,并在病歷中記錄。
8、如病人需轉科治療,各科室必須竭力協(xié)作。
9、當事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告,同時提出初步處理意見,上報醫(yī)務科。
第3篇 _醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案報告制度
一、目的
1、為維護病人和醫(yī)務人員的合法權益,保障醫(yī)療安全,最大限度地減少醫(yī)療差錯事故,根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》,《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)文件精神,特制定本預案。
2、本預案適應于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技及相關科室。
二、防范措施
1、加強法制教育,加強醫(yī)務人員法律知識的學習和培訓,增強醫(yī)務人員工作責任心,做到依法行醫(yī)。
2、加強職業(yè)道德教育,搞好優(yōu)質服務,做到熱情接待病人,主動與病人及家屬溝通,耐心解釋,堅持醫(yī)療原則,堅持廉潔行醫(yī),不得以醫(yī)謀私。
3、加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習和繼續(xù)教育,不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質,通過送出去學習、進修、培訓及請知名專家到醫(yī)院教學等方式,提高我院的整體業(yè)務技術水平和實際工作能力,更好地提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量,更好地提高醫(yī)務人員和醫(yī)院整體防范醫(yī)療糾紛、事故的能力。
4、健全防范及管理制度,嚴格遵守制度,加強制度落實的管理。醫(yī)院的各項規(guī)章制度是保證正常醫(yī)療工作程序,提高醫(yī)療質量,防范醫(yī)療事故的重要舉措。醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作程序,嚴格按制度辦事,按程序辦事。醫(yī)院的管理人員要經(jīng)常到各科室檢查制度的落實情況。
三、防范規(guī)定
1、各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“病人第一,醫(yī)療質量第一,醫(yī)療安全第一”宗旨,完善醫(yī)療質量保障工作,落實各項規(guī)章制度。
2、各種搶救設備應保持良好狀態(tài),保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享,特殊急救設備共用的原則,醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。
3、從維護全局出發(fā),科室之間,醫(yī)護之間,臨床與醫(yī)技之間,門診與急診之間,門、急與病房之間應相互配合,嚴禁在病人面前誹謗他人和他科等不符合醫(yī)療道德的行為。
4、任何情況下,未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師,進修及實習醫(yī)師均不得獨立執(zhí)業(yè)。
5、加強對下列重點病人的關注與溝通
(1)低收入階層的病人
(2)孤寡老人或子女不在身邊者
(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者
(4)預計手術等治療效果不佳者
(5)本人對治療期望值過高者
(6)對交代病情中表示難以理解者
(7)有發(fā)生院內(nèi)感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者
(8)病情復雜,各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者
(9)住院預交金不足者
(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者
(11)需使用貴重自費藥品或材料者
(12)由于交通事故有可能推諉責任者
(13)特殊身份的病人
6、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭,科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待病人及家屬,其他人員不得隨意解釋病情。
7、各項檢查必須具有嚴格的針對性,合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗,其結果要認真分析,妥善保管。
8、合理使用藥物,注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應,特別關注老年人和兒童的用藥安全,禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證,嚴禁濫用抗菌藥物,第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。
9、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作,充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用,對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告,不得隱瞞,服從專業(yè)人員的技術指導。
10、輸血前必須進行hiv、hcv、hbsag及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管,7天后方可銷毀。
11、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時,必須配備搶救設備,并保證隨時可用,在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結果(個別檢查項目除外)。急診_線、ct檢查必須及時完成。
藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量,保證搶救藥品及時到位。
12、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫,嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。
住院病歷:
(1)病歷書寫必須按照國家規(guī)定及2023年2月4日衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行書寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查下級醫(yī)師病歷質量。
(2)首頁填寫完整。
(3)科主任對病歷終末書寫質量負責,上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質量負責。
(4)各科室必須認真對待質控科簽發(fā)的不合格病歷,3天內(nèi)對病歷進行完善。
(5)住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。
(6)主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)對新入院病人進行查房,并在病歷中體現(xiàn)查房意見。
(7)急診病危病人入院當天,病重病人入院第二天,門診普通病人入院3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房,并在病歷中體現(xiàn)。
(8)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
(9)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。
(10)科主任的終末病歷簽字必須在病人出院5天之內(nèi)完成。
(11)死亡病歷討論必須在病人死亡1周之內(nèi)完成。
(12)手術記錄必須在手術后24小時內(nèi)完成,主刀醫(yī)師必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。
(13)搶救記錄如未能及時書寫完善,須在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。
(14)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存,不得遺失。借閱時必須登記備案,及時返還。
(15)杜絕病人及親屬未經(jīng)許可,隨意接觸病歷現(xiàn)象。
(16)工作人員不得私自為病人及親屬借閱和復印病歷。
(17)保管好住院病歷,防止丟失。
門診病歷:
(1)必須使用通用門診病歷。
(2)門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢查報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
(3)門(急)診病歷封面包括姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、民族、藥物過敏史、住址、電話。
(4)門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄包括醫(yī)療機構、科別、就診時間(急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘)。主訴及現(xiàn)病史、既往史、個人史/家族史、月經(jīng)史婚育史、外傷/手術史、體征、輔助檢查、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名、日期。
復診病歷記錄包括醫(yī)療機構、科別、就診時間、主訴及現(xiàn)病史、體征及輔助檢查、診斷處理意見和醫(yī)師簽名、日期等。
(5)門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在病人就診時及時完成。
(6)搶救危重病人時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的病人,應當書寫留觀期間的觀察記錄。
(7)所開具的處方必須符合處方管理有關規(guī)定。
(8)門診病歷由病人自己保管。
13、收治病人
(1)收治病人落實急診優(yōu)先,專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收/拒收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
(2)對于慢性病和危重病人,各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點,不得以各種借口推諉病人。
(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū),不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。
(4)病人在住院時,簽署《住院知情同意書》和委托書,由其委托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。
14、三級查房及會診
(1)三級醫(yī)師查房制度是保證醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險的重要措施,各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。
(2)對于普通病人,住院醫(yī)師每日查房2次,主治醫(yī)師每日查房1次,主任(副主任醫(yī)師)每周查房1-2次。
(3)對于重點(危重)病人,必須及時查房和巡視。
(4)對于危重病人和病情復雜的病例,以及具有潛在醫(yī)療糾紛的病人,必須及時報告醫(yī)務科,組織院內(nèi)會診,必要時請院外專家會診。
(5)收治14歲以下病人前須請兒科會診。
(6)各科急診值班醫(yī)師必須是3年住院醫(yī)師以上的人員。
(7)院內(nèi)急會診,會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到位,一般會診,會診醫(yī)師在24小時內(nèi)到位。
15、術前討論
(1)住院期間的大型手術必須報告醫(yī)務科,醫(yī)務科負責組織、召集相關科室術前討論。中型手術病例必須經(jīng)過科室術前討論(急診、搶救手術病例除外),病歷中要有詳細記錄,術者必須參加。
(2)禁止以術前討論代替三級查房。
16、病人的知情同意內(nèi)容如下:
(1)疾病的診斷,擬實施的檢查,治療措施,預后,難以避免的治療矛盾,門診治療中藥物的毒副作用,住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。
(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施,住院治療中必用藥物的毒副作用。
(3)手術中需留置體內(nèi)材料。
(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。
(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。
(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。
(7)術中需切除術前未曾向病人交代的器官組織時。
(8)危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。
(9)輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。
(10)其他需病人或家屬了解的內(nèi)容。
上述第3-10條均應有文字記載以及病人或受托人簽字。
四、報告制度與應急處理
1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故,需立即通知上級醫(yī)師和科室主任,同時報告醫(yī)務科(白天),院總值班(夜間、節(jié)假日),不得隱瞞。并積極采取補救措施,避免或減輕對病人身體健康的進一步損害,盡可能挽救病人的生命。由護理因素導致的差錯事故,除按上述程序上報外,同時按照護理體系逐級上報。
2、由職能部門組織科室負責人查找原因。
3、由醫(yī)務科組織多科會診,參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。
4、科室主任與醫(yī)務科決定接待病人家屬的人員,指定專人進行病情解釋。
5、根據(jù)家屬要求,醫(yī)務科結合情況,是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。
6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果,在職能部門人員、病人或家屬共同在場的情況下,立即對實物進行封存,實物由醫(yī)院保管。
7、如病人死亡,應動員家屬進行尸解,并在病歷中記錄。
8、如病人需轉科治療,各科室必須竭力協(xié)作。
9、當事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告,同時提出初步處理意見,上報醫(yī)務科。
10、極少部分醫(yī)療糾紛,由于患方無理要求不能滿足而采取過激行為,如謾罵、圍攻、毆打醫(yī)務人員,封堵大門等擾亂公共秩序的行為,導致醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序被破壞,醫(yī)院的醫(yī)療工作受到嚴重影響,醫(yī)院將調(diào)動院內(nèi)保安,以維護醫(yī)院的正常工作、秩序,與太和鎮(zhèn)派出所、公安局、縣維穩(wěn)辦聯(lián)系,并報警;上報主管部門和政府相關部門(信訪辦、應急辦、街道辦、社區(qū)等),請求相關部門協(xié)助糾紛的處理。
